Informácie

Keď dôjde k rane, konečným výsledkom je trombus alebo trombóza?

Keď dôjde k rane, konečným výsledkom je trombus alebo trombóza?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Keď je rana, krvné cievy sú poškodené. Na zastavenie straty krvi sa spustí kaskáda zrážania a vytvorí zrazeninu. Táto zrazenina je trombus, však? Vyzerá to ako dokonalá fyziológia. Kde sa zrazenina vyskytuje? Ako v prípade, ak nádobu považujeme za potrubie, zrazenina sa vytvorí na jednom konci, aby blokovala prietok, alebo je na jednej strane pripevnená k stene nádoby?

Táto pochybnosť vzniká, pretože trombóza (považovaná za patologickú) je definovaná ako zrazenina v rámci krvná cieva. Nedeje sa to isté, keď dôjde k zraneniu? Ak vezmeme do úvahy zrazeninu vytvorenú na jednej strane steny cievy, nestane sa trombózou? Aj keď je zrazenina ako zástrčka, musí byť pripevnená k stene, nie?

V skratke, aký je rozdiel medzi zrazeninou v dôsledku rany a jednou trombózou (v dôsledku Virchowovej triády)? Kde sú zrazeniny pripojený v oboch prípadoch?


Tu je pár rozdielov,

1) Trombus je skutočná krvná zrazenina

2) Trombóza je stav tvorby zrazeniny v cieve.

3) Ak sa trombus odtrhne a stane sa schopným cestovať na nejaké vzdialené miesto, hovoríme o tom ako o embólii.

4) Ak sa embólia niekde usadí a naruší prietok krvi, nazývame to embólia alebo v prípade trombu tromboembólia.

Takže tu hovoríme, že proteín nazývaný tkanivový faktor je exprimovaný na vonkajšej strane krvných ciev a keď praskne, je vystavený krvnému obehu, ktorý nesie faktor VII. To iniciuje koagulačnú reakciu a pôsobením týchto faktorov sa krvné doštičky prilepia k endotelu, trombín štiepi fibrinogén na fibrín, ktorý sa prilepí na krvné doštičky, a fibrín/doštičková zátka, ktorá sa tvorí nad ranou, je ako gél a červené krvinky sa uviaznu. v ňom. V skutočnosti je trombus prilepený k stene endotelu.


Môže trombotický vek riadiť trombolytickú liečbu?

Príspevky: (I) Koncepcia a dizajn: R Oklu (II) Administratívna podpora: Všetci autori (III) Poskytnutie študijného materiálu alebo pacientov: Žiadne (IV) Zber a zostavenie údajov: Žiadne (V) Analýza a interpretácia údajov: Žiadne (VI ) Písanie rukopisu: Všetci autori (VII) Konečné schválenie rukopisu: Všetci autori.

Abstrakt: Venózna trombóza (VT) je bežný, ale zložitý klinický stav, ktorý už desaťročia vykazuje minimálne zmeny v klinickom manažmente. Je dobre známe, že trombus sa štrukturálne vyvíja v priebehu času, s komplexnými zmenami vyplývajúcimi zo súhry medzi koagulačnými faktormi, cytokínmi, leukocytmi a nespočetným množstvom ďalších faktorov. Naše súčasné možnosti liečby sú najúčinnejšie pri akútnom trombe, ktorý sa skladá prevažne z voľnej sieťky fibrínu a červených krviniek (RBC), vďaka čomu sú súčasné antikoagulačné terapie a trombolytiká pri liečbe celkom účinné. Neskoršie štádiá trombu sú viac bunkové obsahujúce leukocyty a vytvárajú fibrotický kolagénový rámec, ktorý je odolnejší voči našim súčasným liečebným postupom. Pochopenie biológie vyvíjajúceho sa trombu nám umožní prispôsobiť našu liečbu a optimalizovať výsledky, ako aj zamerať sa na nové terapie na liečbu chronického trombu. Vzhľadom na morbiditu a mortalitu posttrombotického syndrómu (PTS) u pacientov s hlbokou VT, ako aj chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie (CTEPH) u pacientov s pľúcnou embóliou (PE), je potrebné naďalej skúmať nové a inovatívne terapie, ktoré pomôžu predchádzať tieto potenciálne devastujúce podmienky.

Kľúčové slová: Antikoagulanciá venózna tromboembólia pľúcna embólia (PE) venózna trombóza (VT)

Predložené 10. augusta 2017. Prijaté na zverejnenie 14. novembra 2017.


Úvod

Aktivácia krvných doštičiek je kľúčová pri zastavení krvácania po poranení cievy. K aktivácii krvných doštičiek prispieva niekoľko dráh vychádzajúcich z receptorov spojených s G-proteínom a integrínov umiestnených na membráne krvných doštičiek. Napríklad poškodenie endotelu krvnej cievy vedie k uvoľneniu tkanivového faktora a expozícii subendotelového kolagénu, ktorý iniciuje aktiváciu krvných doštičiek. Kolagén sa viaže na krvné doštičky priamo cez integrín 㬒㬡 a receptor glykoproteínu VI (GPVI) alebo nepriamo cez von Willebrandov faktor a komplex GPIb/V/IX. 1 𠄵

Výsledkom väzby kolagénu na GPVI receptor je intracelulárna signalizačná kaskáda, ktorá vedie k aktivácii krvných doštičiek. 6,7 Receptor GPVI, člen nadrodiny imunoglobulínov (Ig), je koexprimovaný s reťazcom Fc receptora γ (FcRγ) na krvných doštičkách a slúži ako jedna funkčná jednotka. 8 Po naviazaní kolagénu na GPVI je reťazec FcRγ fosforylovaný Src kinázami na tyrozínových zvyškoch jeho imunoreceptorového aktivačného motívu na báze tyrozínu (ITAM), 9,10 ktorý následne podporuje asociáciu Syk kinázy , Syk podlieha autofosforylácii. Aktivovaný Syk následne fosforyluje a aktivuje fosfolipázu C㬲 (PLC㬲) prostredníctvom kaskády signálnych molekúl zahŕňajúcich LAT (linker pre aktiváciu T-buniek), fosfatidylinozitol 3-kinázu (PI3K) a Brutonovu tyrozínkinázu. Aktivácia PLC㬲 vedie k zvýšeniu intracelulárnej aktivácie vápnika a proteínkinázy C (PKC), čo vedie k sekrécii hustých granúl, tvorbe tromboxánu a aktivácii integrínu αIIb㬣, čo vedie k agregácii. 11

Aktivácia B a T lymfocytov vedie k fosforylácii proteínu výlučne exprimovaného v bunkách hematopoetickej línie, ktorý sa nazýva bunkový špecifický proteín 1 hematopoetickej línie (HS1). 12 HS1 je 486-aminokyselinový 75-kDa hydrofilný proteín. 12 Nachádza sa prevažne v cytoplazme, ale po aktivácii fosforyláciou tyrozínu na zvyškoch 397, 378 a 222 sa 13,14 translokuje na plazmatickú membránu. Proteín tiež obsahuje väzbové miesto HAX1 (HS-asociovaný proteín X-1)–, doménu Src homológie 3 (SH3), oblasť bohatú na prolín a 3 ďalšie fosforylačné miesta. 14,15 Tieto miesta sú postupne fosforylované po zosieťovaní receptorov B- a T-buniek. Po fosforylácii imunoreceptorového tyrozínového aktivačného motívu (ITAM) sa nereceptorová tyrozínkináza Syk fosforyluje a aktivuje. Fosforylovaný Syk sa viaže na HS1, čo vedie k tyrozínovej fosforylácii HS1 na zvyškoch 397 a 378. Syk potom disociuje od HS1, čo umožňuje kinázam Src-rodiny viazať sa na HS1 prostredníctvom jeho domény SH2 alebo SH3. Src následne fosforyluje HS1 na tyrozínovom zvyšku 222, čo vedie k aktivácii proteínu HS1. Funkčne sa ukázalo, že proteín HS1 sa podieľa na proliferácii a apoptóze po aktivácii receptora B- a T-buniek. 14,16 �

Hoci sa uvádza, že HS1 je exprimovaný a fosforylovaný v krvných doštičkách po stimulácii trombínom, o funkcii tohto proteínu pri aktivácii krvných doštičiek je známych 19 málo informácií. Kvôli svojej tkanivovo špecifickej expresii a domnelým funkciám bunkového typu sme predpokladali, že HS1 reguluje aktiváciu krvných doštičiek po smere od receptora podobného Ig, viď GPVI. V tejto štúdii demonštrujeme, že fosforylácia HS1 závisí od kináz rodiny Src po aktivácii receptora GPVI. Ešte významnejšie je, že naše štúdie, v ktorých sme použili genetický myšací model, odhalili, že HS1 hrá dôležitú úlohu pri aktivácii krvných doštičiek indukovanej GPVI a tvorbe trombu in vivo.


Hlboká žilová trombóza: História a vývoj liečby

Zrážanie krvi funguje predovšetkým na opravu a prevenciu krvácania z poranenej cievy. Avšak v dôsledku triády zápalu, hyperkoagulability a poškodenia endotelu sa môžu v krvných cievach vytvárať zrazeniny. 1,2 Venózna trombóza predstavuje viac ako 600 000 hospitalizácií ročne. 1,2 Ak sa venózna trombóza vo veľkých cievach nelieči, môže viesť k pľúcnej embólii, takže je významnou príčinou morbidity a mortality.2 Aj keď je patofyziológia zrážania krvi dobre známa, liečba sa postupom času značne líšila. V prvých dňoch bolo podviazanie ciev bežnou praxou, hoci opuch a bolesť v postihnutej končatine boli častými komplikáciami. Neskôr bola štandardnou starostlivosťou imobilizácia končatiny, aj keď pacient zostal imobilný, čím sa ďalej zvýšilo riziko tvorby zrazeniny. 3 O mnoho rokov neskôr sa antikoagulačná liečba vyvinula ako štandard starostlivosti o pacientov s krvnými zrazeninami a hlbokou žilovou trombózou (DVT). Antikoagulácia sa spočiatku dosahovala podávaním heparínu spolu s warfarínom, antikoagulantom závislým od vitamínu K. 3 Hoci heparín a warfarín boli a stále sú dobrou možnosťou antikoagulácie, na identifikáciu a udržiavanie vhodného dávkovania je potrebné neustále monitorovanie pacientovho protrombínového času (PT) a medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

Počas niekoľkých posledných rokov sa lieky patriace do inej triedy, nové perorálne antikoagulanciá (NOAC), objavili ako bezpečné alternatívy k warfarínu a nevyžadujú prerušované meranie PT a INR. Je nevyhnutné, aby asistenti lekárov rozumeli patofyziológii tvorby zrazenín a DVT, rozpoznali znaky a symptómy DVT v klinickej praxi a mali znalosti o nových antikoagulanciách a liečbe DVT založenej na dôkazoch.

História štúdia koagulácie

Štúdium koagulácie možno vysledovať až k Hippokratovi, otcovi medicíny. Bolo to okolo roku 400 pred Kristom, keď pozoroval, ako krv zraneného vojaka „tuhla“, keď chladla. 4,5 Približne v rovnakom čase bolo zaznamenané, že priloženie kože na krvácajúcu ranu zastavilo ďalšie krvácanie. 4 Neskôr Aristoteles poznamenal, že krv odobratá z tela „sa rozpadla“, čo malo za následok zrážanie, o ktorom sa predpokladalo, že je spôsobené ochladzovaním. 4,5 V roku 1600 Mercurialis pozoroval tvorbu zrazenín v krvných cievach pri normálnej telesnej teplote. 4,5 Až začiatkom 20. storočia Paul Marowitz usporiadal koagulačné faktory do schémy alebo koagulačnej dráhy, pričom predpokladal, že viaceré faktory zrážanlivosti spolu pôsobia a vytvárajú fibrínovú zátku. 4 Počas nasledujúcich 100 rokov boli objavené ďalšie proteíny zapojené do koagulačného procesu. Všetky tieto proteíny hrajú integrálnu úlohu pri zrážaní a fibrinolýze. 4 Koagulácia je životne dôležitý proces, ktorý zabraňuje nadmernému krvácaniu pri poranení cievy. Viaceré koagulačné faktory spolu s krvnými doštičkami spolu vytvárajú zrazeninu, ktorá zabraňuje ďalšiemu krvácaniu. Aj keď je zrážanie nevyhnutné na zabránenie krvácania, zrazeniny sa môžu vytvárať vo výstelke žily so zjavnými zraneniami alebo bez nich. 1,2,4-6

Prvý zdokumentovaný prípad DVT

Prvý dobre zdokumentovaný prípad DVT bol hlásený v stredoveku. 3 V roku 1271 sa na nohe a členku Raoula, 20-ročného normanského obuvníka, vyvinul jednostranný opuch a edém. 3 Keď sa následne vytvoril vred na nohe, Raoul dostal radu, aby navštívil hrob francúzskeho kráľa Ľudovíta IX., aby našiel jeho liečivú silu. (Kráľ Ľudovít zomrel v roku 1270 a bol vyhlásený za svätého v roku 1297 ako rímskokatolícky svätý.) Tam Raoul votrel do rany prach z kameňa pokrývajúceho kráľovskú hrobku. Ako zázrakom sa rana zahojila a Raoul žil ďalších 11 rokov, pričom sa predpokladalo, že jeho zotavenie je výsledkom aplikácie prachu. 3 Po tejto správe sa identifikácia a dokumentácia prípadov DVT začala zvyšovať. Boli zaznamenané predovšetkým u tehotných žien a žien po pôrode. 3 Verilo sa, že zrazeniny sú dôsledkom zadržiavania „zlých nálad“ počas tehotenstva. 2,3 Tiež sa predpokladalo, že popôrodná DVT bola spôsobená prítomnosťou nespotrebovaného materského mlieka v nohách. 3 V 17. storočí bola humorálna teória postupne opustená av roku 1676 Wiseman vyslovil hypotézu, že krvné zrazeniny sú spôsobené abnormalitami v krvi. 3 Neskôr, v roku 1793, Hunter navrhol, že DVT bola venózna oklúzia spôsobená zrazeninami. 3 Po svojom objave vykonal Hunter mnoho žilových ligácií nad trombózou, čím zabránil smrteľnému pľúcnemu tromboembolizmu (PTE). 3 Hoci ligácia dutej žily bola kontroverzná, táto technika sa začala viac používať koncom 19. storočia. 3 Ligácia môže byť umiestnená na úrovni femorálnej žily, spoločnej bedrovej žily alebo dolnej dutej žily. 3 Spolu s podviazaním bol základom liečby DVT prísny pokoj na lôžku. 3 Toto sa často predpisovalo kvôli strachu z migrácie trombu. Končatiny pacienta boli často dlahované, aby sa zabránilo pohybu zrazeniny. Ďalšie liečby DVT zahŕňali prekrvenie, podávanie protizápalových látok, prikladanie teplých obkladov a eleváciu končatiny na podporu venózneho návratu. 3

Patofyziológia DVT a tvorby krvných zrazenín

Keď sa diagnostika krvných zrazenín stala bežnejšou, lekári si začali uvedomovať, že tvorba DVT je v skutočnosti zložitý proces zahŕňajúci interakciu viacerých genetických a environmentálnych faktorov. 1-3,6,7 V 30. rokoch 20. storočia sa dospelo ku konsenzu, že k trombóze prispievajú tri faktory: venózna stáza, poškodenie cievnej steny a hyperkoagulabilita. 1-3,6,7 Tieto faktory zahŕňajú Virchowovu triádu: hyperkoagulabilita, hemodynamické zmeny a poškodenie endotelu. Je známe, že množstvo ďalších rizikových faktorov zvyšuje výskyt DVT (stôl 1) 6-9 je však potrebné poznamenať, že HŽT sa mnohokrát vyvinie bez známej príčiny. 1,2

Príznaky a symptómy DVT

Prezentácia DVT sa môže líšiť, ale zvyčajne pozostáva z bolesti a opuchu v dolnej končatine. 1,2,6-9 Toto sa často opisuje ako pocit plnosti alebo otupenia, ktorý sa zhoršuje chôdzou. 1,2,7,9

V mnohých prípadoch môže byť zaznamenané mierne začervenanie a citlivosť lýtka pri palpácii, ktoré sú spôsobené tromboflebitídou spôsobenou zrazeninou. HŽT môže byť tiež spojená s bolesťou v lýtku vyvolanou pasívnou dorziflexiou chodidla (Homansov príznak). 1,7,9 Senzitivita a špecificita tohto testu sú však nízke. 1,2 Často sa meria priemer každého tuberkula holennej kosti a tieto dve merania sa porovnávajú. Rozdiel 2 cm alebo viac v 10 cm pod tuberkulom holennej kosti zvyšuje pravdepodobnosť DVT o faktor 2. 1,2 Proximálna DVT môže viesť ku kompletnej venóznej obštrukcii a zvýšeným kompartmentálnym tlakom. 1 Prezentácia sa zvyčajne skladá z opuchnutej, bolestivej končatiny, ktorá môže mať tmavú alebo modrú farbu. Proximálna DVT v bledej alebo bielej bolestivej končatine je známa ako phlegmasia alba dolens a proximálna DVT v tmavej alebo modrej končatine je známa ako phlegmasia cerulea dolens. 1,2 Buď môže spôsobiť stratu končatiny a vyžaduje si agresívnu liečbu vrátane trombolýzy alebo katétrom vedenej trombektómie. 1

V klinickej praxi sa môžu použiť skórovacie systémy pred testom na pomoc lekárom pri diagnostike DVT. Jeden často používaný bodovací systém, Wellsovo kritérium, sa zameriava na viaceré rizikové faktory a podľa toho priraďuje rizikové skóre. 1,7,8 Výpočet sa potom použije pred testovaním na určenie pravdepodobnosti DVT. Skóre by sa malo použiť na usmernenie následného diagnostického testovania a spracovania. Pretože mnohí pacienti môžu spadať do kategórie stredného alebo stredného rizika, klinický úsudok je naďalej dôležitým faktorom pri diagnostike DVT. 8-10

Fyzikálne vyšetrenie je málo nápomocné pri diagnostike DVT, ani by sa nemalo používať na vylúčenie DVT. Kontrastná venografia zostáva zlatým štandardom v diagnostike DVT, vo väčšine inštitúcií ju však do značnej miery nahradila ultrasonografia. 1,2,7-10 Kontrastná venografia má senzitivitu a špecificitu takmer 100 % a dokáže detegovať DVT v lýtku, iliakálnych cievach a dolnej dutej žile, ktorú ultrasonografia môže vynechať. 2 Ultrasonografia je najpresnejší neinvazívny nástroj na diagnostiku DVT dolnej končatiny so senzitivitou 93 % až 100 % a špecificitou 97 % až 100 % pri detekcii proximálnej DVT. 1,2,8-10 Treba však poznamenať, že ultrasonografia má niekoľko obmedzení. Je do istej miery obmedzená pri detekcii HŽT v lýtkach a panve a jej presnosť môže byť subjektívna a závisí od zručnosti operátora. Ďalšou nevýhodou je, že nedokáže rozlíšiť medzi starou a novou zrazeninou. 10

Súvisiace články

Často sa tiež nariaďuje test D-diméru na kontrolu produktov rozpadu, ktoré sú výsledkom degradácie fibrínu plazmínom. 10 Na kontrolu hladiny D-diméru sa používa niekoľko laboratórnych techník, najpresnejšia je však enzýmová imunoanalýza (ELISA). Kvalita vzorky krvi ovplyvňuje test D-diméru. Lipémia a hemolýza môžu interferovať s fotooptickým testom. Hemolýza tiež znamená ex vivo aktiváciu krvných doštičiek a koagulačných faktorov, čím sú laboratórne výsledky neplatné. Kombinácia ELISA a ultrasonografie má negatívnu prediktívnu hodnotu pre DVT takmer 100 %. 1,2 V nedávnej štúdii bola u pacientov s Wellsovým skóre nižším ako 2 a negatívnym D-dimérovým testom nižšia pravdepodobnosť výskytu HVT ako u pacientov s negatívnym ultrasonografickým vyšetrením. 7,8-10


Rozvoj

Embryológia. Vývoj koagulačného systému sa začína u plodu. Rôzne faktory zrážanlivosti a koagulačné proteíny sa na začiatku exprimujú v endotelových bunkách počas skorého tehotenstva. Zvyčajne sú nedetekovateľné v plazme až do prvého trimestra.  x000a0Existuje prechodná medzera vo vývoji a dozrievaní hemostatických proteínov od začiatku druhého trimestra až do pôrodu kvôli niektorým nejasným mechanizmom. Vzhľadom na podobnú štruktúru a funkčnosť hemostatických koagulačných proteínov u plodu a podobnosti krvných doštičiek expresiou, výskyt akýchkoľvek trombotických/hemoragických komplikácií u zdravého plodu je zriedkavý, pokiaľ nejde o akúkoľvek formu uteroplacentárnej insuficiencie spôsobenej akýmikoľvek materskými alebo fetálnymi faktormi.[6]


Diskusia

U primátov sme skúmali nový koncept rozšírenia terapeutického okna antikoagulácie, teda pokusom využiť prirodzene lokalizovaný efekt aktivácie proteínu C na periférii krvného toku. Najprv sme potvrdili, že intravenózny enoxaparín bol antitrombotický v klinicky relevantnom rozsahu dávok. Tiež to zvýšilo čas krvácania v súlade s niekoľkými správami o antihemostatických účinkoch LMWH. 29 – 34 Test času krvácania, ktorý zostáva najspoľahlivejším globálnym markerom poruchy hemostázy vyvolanej liečbou, 22 – 24 , 35 – 37 sa preto použil na posúdenie bezpečnosti liečebnej infúzie PCA v rovnakej dávke rozsah. Zatiaľ čo absencia signifikantného predĺženia času krvácania počas infúzie PCA nevylučuje možnosť vedľajších účinkov krvácania,38 priame porovnanie medzi LMWH a PCA silne naznačuje, že PCA je podstatne bezpečnejšia. Liečba PCA bola určená na zacielenie trombomodulínu spojeného s povrchom indukciou APC na vaskulárnom endoteli. APC disociuje z povrchu a difunduje cez hraničnú vrstvu do krvného toku. Akonáhle je APC systémový, má antihemostatické aj antitrombotické účinky. 5 – 9, 21, 39 Na klinike boli zdokumentované systémové antikoagulačné a antihemostatické vedľajšie účinky exogénneho APC približne 10-násobne nad východiskovými hladinami. 39 – 41 V súlade s tým, keď endogénny APC prekročí kritickú plazmatickú koncentráciu, možno odôvodnene očakávať, že naruší hemostázu. Najnižšia dávka PCA zvýšila endogénny APC iba 5-násobne, čo by mohlo vysvetliť jej zjavnú bezpečnosť. Keďže však aj nízke dávky PCA majú potenciál vyvolať nebezpečné zvýšenie hladín endogénneho APC, bezpečná a stále účinná dávka PCA by sa musela stanoviť v príslušných klinických skúškach. Aj keď sme priamo nehodnotili riziko, naše údaje naznačujú, že riziko krvácania pri rovnako účinných liečbach PCA a LMWH by malo byť odlišné. Tak ako pri akomkoľvek antikoagulancii, predávkovanie PCA zostáva bezpečnostným problémom. Už sme však ukázali, že predávkovanie PCA je vo svojej podstate bezpečnejšie ako predávkovanie inými systémovými antikoagulanciami, pretože paradoxne znižuje systém proteínu C. 21 Naproti tomu účinok systémových antikoagulancií (napr. LMWH, APC) nie je obmedzený a pri predávkovaní sú v konečnom dôsledku smrteľné paralyzovaním hemostázy. Krátky plazmatický polčas APC, 42, 43 endogénneho alebo exogénneho, môže poskytnúť určitú bezpečnostnú výhodu oproti dlhšie pôsobiacim terapeutickým antikoagulanciám. Pozorovaná absencia priamych antihemostatických účinkov počas antikoagulácie PCA, zjavne aj v prítomnosti relatívne vysokých hladín APC pri vyšších dávkach, môže súvisieť s trombinpodobnou povahou PCA. Obmedzená, ale detegovateľná prokoagulačná aktivita PCA môže prevládať v prostredí extravaskulárnej rany v neprítomnosti bohatého prísunu substrátu a kofaktora, ktorý charakterizuje intravaskulárne prostredie s vysokým prietokom.

Naše chápanie mechanizmov pôsobenia APC sa od jeho uvedenia na kliniku zvyšuje. Zatiaľ čo táto štúdia nebola určená na testovanie mechanistických hypotéz, údaje poskytli pohľad na potenciálny antitrombotický mechanizmus účinku PCA. Keďže antitrombotická aktivita α-trombínu je závislá od aktivácie endogénneho proteínu C,3 predpokladáme to isté pre PCA. Podobne ako α-trombín, aj PCA indukujú endogénne APC. 3, 5, 21 Neočakávaným zistením bolo, že najnižšia dávka PCA produkujúca iba 5-násobné zvýšenie základnej hladiny APC bola viac antitrombotická ako exogénna APC s nižšou dávkou spôsobujúca 9-násobné zvýšenie základnej hladiny APC. Okrem toho najvyššia dávka PCA produkovala nižšie priemerné systémové hladiny APC, ale bola účinnejšia ako APC s vyššou dávkou. Medzitým tesná korelácia medzi APC a APTT naznačovala porovnateľnú antikoagulačnú aktivitu endogénneho paviána a exogénneho ľudského APC u zvierat. Cirkulujúci APC sa teda nezdal byť zodpovedný za všetky pozorované antitrombotické účinky PCA. Jedným z možných vysvetlení sú rozdiely v distribúcii exogénnych a endogénnych APC. Laminárny tok vo väčšej cieve by mohol viesť k downstream akumulácii endogénneho APC a lokálnej antikoagulácii v hraničnej vrstve, kde sa nachádzajú bunkové kofaktory aktivácie proteínu C. Vo veľkých cievach môže EPCR tiež zadržiavať alebo koncentrovať APC na povrchu, 44, 45 a tým prispievať k účinnosti PCA. Avšak v použitom modeli a možno aj in vivo (napr. v prípade prasknutého plaku) sa počiatočný trombus vytvorí na povrchu, ktorý pravdepodobne nebude obsahovať významnú hustotu endotelového trombomodulínu a EPCR. Navyše, po vytvorení počiatočného trombu je hraničná vrstva reprezentovaná rozhraním krv-trombus kdekoľvek v obehu. Aj keď to nie je ľahko dostupné na kvantitatívne hodnotenie in vivo, predpokladáme, že možný mechanizmus zvýšenej lokálnej aktivity APC na povrchu trombu počas infúzie PCA by mohol súvisieť s vysokou bunkovou hustotou trombov a vystavením tohto rozhrania bohatej dodávke reaktantov. prechádzajúca krv. Pretože ako premytý biely povlak zo systémovej krvi, tak aj trombus mali neúmerne vysokú rádioaktivitu po infúzii125I-WE, cirkulujúce krvné doštičky a/alebo leukocyty sa javili ako vehikulá, ktoré môžu účinne zachytiť a/alebo dodať PCA do trombu. Niektoré z toho nie sú prekvapujúce, pretože krvné doštičky ľahko viažu trombín a naše súčasné údaje ukazujú, že krvné doštičky tiež interagujú s PCA, WE, konkrétne prostredníctvom GPIb, čo poskytuje priamy mechanizmus pre nábor PCA závislý od GPIb a obohacovanie na povrchu trombu. Okrem toho trombomodulín krvných doštičiek, asi 60 kópií na bunku, by mohol tiež zachytiť časť PCA a slúžiť ako kofaktor pre aktiváciu proteínu C in situ. 46 Nemožno vylúčiť ani možnosť trombomodulín-independentnej aktivácie proteínu C prostredníctvom PCA koncentrovanej na povrchu trombu. Väzba proteínu C na krvné doštičky spojené s povrchom trombu (imobilizované a aktivované) by mohla poskytnúť potrebný substrát pre lokálnu aktiváciu proteínu C. Zvažovala sa aj potenciálna úloha leukocytov, pretože leukocyty sa hmotnostne vyrovnajú alebo dokonca prevyšujú krvné doštičky v trombe, a pretože tiež exprimujú trombomodulín (asi 5000 kópií na bunku) aj EPCR. 47 – 51 Leukocyty sa zhromažďujú a rolujú na rastúcich tromboch pod prúdom, 52 – 54 a mohli by dodať PCA na lokálnu aktiváciu proteínu C, alebo by mohli zachytiť a dodať APC cez EPCR na povrch. Aktivované leukocyty však môžu inaktivovať trombomodulín oxidáciou metionínu 388 51 , 55, takže zostáva určiť, či by leukocytový trombomodulín mohol fungovať ako kofaktor aktivácie proteínu C katalyzovanej PCA v tromboch. Zistili sme však, že purifikované leukocyty sa ľahko spájajú s PCA v neprítomnosti EDTA, čo bolo v súlade s preferenčnou asociáciou rádioaktívne značeného PCA k buffy coat PPACK-antikoagulovanej plnej krvi. Celkovo naše údaje poskytujú dôkaz, že leukocyty aj krvné doštičky špecificky viažu PCA. Zaujímavé je, že premyté erytrocyty (31 % HTC) si tiež zachovali rádioaktívne značený PCA, hoci množstvo rádioaktivity súvisiacej s RBC bolo zanedbateľné v porovnaní s bunkovou hmotou v tejto krvnej frakcii. Hypotetický mechanizmus lokálnej aktivácie proteínu C pomocou PCA závislej od bunkového povrchu je znázornený na obrázku (obrázok 7), ktorý znázorňuje, ako by cirkulujúce bunky, ktoré tvoria bunkovú štrukturálnu základňu trombov, mohli zachytiť PCA v obehu. V tomto modeli bunky nesú a vystavujú PCA proteínu C spojenému s povrchom, čo vedie k antitrombotickej akumulácii APC in situ. Okrem toho by koncentrovaná PCA mohla priamo súťažiť s trombínom na povrchu trombu, alebo by vystavenie krvných doštičiek a leukocytov PCA mohlo zmeniť ich trombogenicitu, a tak poskytnúť priamy antitrombotický mechanizmus pre PCA nezávislý od proteínu C. Tieto pozorovania tiež zvyšujú možnosť, že intraluminálna propagácia trombov je prirodzene regulovaná lokálnou tvorbou APC na rozhraní krv-trombus v podstate nezávisle od endotelového proteínového C systému. Zatiaľ čo presné molekulárne mechanizmy PCA in vivo je potrebné ďalej preskúmať, zdá sa, že WE trombín je doposiaľ najsilnejšie krátkodobo pôsobiace antitrombotikum, ktoré dosahuje účinnosť asi o 3 rády viac enoxaparínu na molárnom základe. primátov. Keďže rovnako účinné dávky LMWH a PCA môžu byť špecifické pre daný model a môžu sa líšiť pri rôznych formách trombózy, boli by potrebné vhodné klinické štúdie s rozsahom dávok na porovnanie ich bezpečnosti v špecifických indikáciách.

Hypotetický mechanizmus lokálneho antitrombotického účinku aktivátorov proteínu C. V tomto modeli cirkulujúce bunky (napr. krvné doštičky, leukocyty) slúžia ako transportné vehikulá, ktoré prenášajú farmakologickú PCA do trombu. Infúzne podaná PCA je absorbovaná z plazmy vysokoafinitnými celulárnymi transmembránovými receptormi (R), napríklad trombomodulínom a GPIb na cirkulujúcich leukocytoch a krvných doštičkách. Niektoré z týchto buniek naplnených PCA sa stretnú s trombogénnym miestom, kde sa aktivujú, prichytia a stanú sa stavebnými kameňmi trombov zachytenými vo fibrínovej sieti. Trombus je charakterizovaný hustotou buniek porovnateľnou s niektorými pevnými tkanivami, čo neúmerne zvyšuje lokálnu koncentráciu PCA in situ v porovnaní s cirkulujúcou krvou alebo intaktným endotelom. Bohatý aktivovaný membránový povrch na tromboch priťahuje koagulačné faktory závislé od vitamínu K, vrátane proteínu C, a poskytuje platformu pre katalytickú konverziu proteínu C (PC) na APC pomocou PCA. Koncentrácia APC sa zvyšuje lokálne, pričom niektoré z molekúl APC zostávajú na povrchu, buď receptorové alebo priamo spojené s membránou. Povrch obohatený o APC pôsobí ako lokálny antikoagulant, ktorý znižuje tvorbu trombínu a prerušuje šírenie trombu bez výrazného systémového antikoagulačného účinku.

Stručne povedané, táto štúdia podporuje hypotézu, že antitrombotické a antihemostatické aktivity obmedzenej farmakologickej aktivácie proteínu C závislej od trombomodulínu sú disociované. Nízka dávka PCA preukázateľne nezhoršuje hemostázu, je však rovnako účinná ako intervenčné dávky zavedeného antikoagulancia, ktoré má u primátov významnú antihemostatickú aktivitu. Infúzia PCA s veľmi nízkou dávkou môže preto predstavovať prvý príklad antitrombotického režimu so zvýšenou relatívnou špecifickosťou trombózy a potenciálne zlepšenou bezpečnosťou v porovnaní so zavedeným systémovým antikoagulanciom.


Ako môžem zmierniť bolesť pri krvných zrazeninách? (s obrázkami)

Zmiernenie bolesti pri krvných zrazeninách je úzko spojené s rozpadom krvnej zrazeniny, a teda prevenciou ďalších zdravotných komplikácií spôsobených hlbokou žilovou trombózou. Bolesť pociťovaná v dôsledku krvnej zrazeniny je jasným znakom toho, že je potrebné podniknúť kroky nielen na zmiernenie nepohodlia, ale aj na ochranu pred možnosťou mŕtvice alebo srdcového infarktu, ak sa zrazenina uvoľní bez toho, aby sa predtým rozpustila. Najbežnejšou liečbou bolesti z krvných zrazenín je zdvihnutie postihnutej oblasti, kompresia, aplikácia vlhkého tepla a medikácia liekmi na riedenie krvi.

Krvné zrazeniny sa zvyčajne tvoria v žilách nôh a môžu spôsobiť zdravotný stav známy ako hlboká žilová trombóza. Zrazeniny môžu byť spôsobené niekoľkými rôznymi okolnosťami, vrátane dlhodobej imobilizácie, operácie, srdcových problémov alebo ťažkej obezity. Niektoré recepty, najmä perorálna antikoncepcia, sú tiež spojené s tvorbou krvných zrazenín. Zabránenie vzniku krvnej zrazeniny je samozrejme najlepší spôsob, ako sa vyhnúť bolestiam krvných zrazenín, ale nie vždy je to možné.

Zbytočné zrážanie krvi alebo zlepovanie krviniek, keď by nemali, spôsobuje krvné zrazeniny. Metódy znižovania bolesti pri krvných zrazeninách sú preto zamerané na rozbitie zrazeniny, ktorá spôsobuje bolestivý opuch. Jedným zo spôsobov, ako zmierniť bolesť krvných zrazenín, je zdvihnúť postihnutú oblasť nad úroveň srdca. Napríklad, ak sa vám v nohe vytvorí krvná zrazenina, mali by ste si ľahnúť s nohou podopretou dostatočne vysoko, aby ste sa opreli nad srdce a uvoľnili tlak na zrazeninu. Nosenie špeciálnych odevov nazývaných kompresné pančuchy môže pomôcť zmierniť opuchy, ako aj zabrániť ďalšej tvorbe krvných zrazenín v nohách.

Použitie vlhkého tepla na postihnuté miesto môže tiež pomôcť rozbiť krvnú zrazeninu a následne zmierniť bolesť. Na opuchnuté alebo bolestivé miesto je možné pritlačiť teplý vlhký obklad alebo si napustiť teplý kúpeľ. Teplo pomôže dočasne zmierniť bolesť a možno pomôže rozbiť krvnú zrazeninu, ale najlepším spôsobom, ako zabezpečiť liečbu krvnej zrazeniny, je nechať lekára predpísať antikoagulačný liek. Antikoagulačné lieky sa môžu podávať injekčne alebo perorálne a pomáhajú riediť krv a znižovať zrážanlivosť. Aspirin, which is available in drugstores without a prescription, also has blood-thinning properties after a blood clot is treated, doctors may recommend beginning a daily aspirin regimen to reduce the risk of future clots.


Post-Thrombotic Syndrome or Chronic Venous Insufficiency

When a clot stays in your leg or arm for too long, it can damage the vein or its valves. Valves that don't work right let blood flow backwards and pool, instead of pushing it toward your heart.

Pokračovanie

Post-thrombotic syndrome is usually mild, but some symptoms can be severe. They may not show up until years later. Up to half of people with DVT end up with long-term effects where the clot was:

Pokračovanie

Because blood that isn't flowing well is more likely to clot, you could also get another DVT or a pulmonary embolism.

Prevention is key. In addition to giving you medicine to prevent further clots, your doctor may recommend that you:

  • Noste kompresné pančuchy.
  • Keep your leg or arm raised while at rest.
  • Have a procedure that opens a narrow vein, such as a balloon angioplasty or stenting.
  • Get the clot removed with surgery.

Frequent Symptoms

It is possible to have a blood clot and not experience symptoms (as with a clot in the kidney). But more often than not, blood clots in major veins or arteries will cause symptoms, often serious ones that require immediate attention.

Blood clots can occur in different veins and arteries throughout the body, and symptoms are specific to where they are located.

Symptoms of a blood clot indicating deep vein thrombosis (DVT) include:  

  • Warmth in the area of the clot
  • Swelling, possibly making one leg larger than the other
  • Tenderness when you touch the area around the clot
  • Mild to moderate pain that increases over hours or days

Symptoms of a blood clot that may suggest a heart attack:  

  • Chest pain or discomfort: Most heart attacks involve discomfort in the center or left side of the chest. The discomfort usually lasts for more than a few minutes or goes away and comes back. It can feel like pressure, squeezing, fullness, or pain. It also can feel like heartburn or indigestion.
  • Upper body discomfort: You may feel pain or discomfort in one or both arms, the back, shoulders, neck, jaw, or upper part of the stomach.
  • Shortness of breath: This may be your only symptom, or it may occur before or along with chest pain or discomfort. It can occur when you are resting or doing a little bit of physical activity.
  • Breaking out in a cold sweat
  • Feeling unusually tired for no reason, sometimes for days (especially women)
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • Lightheadedness or sudden dizziness

Symptoms of a blood clot that may suggest a stroke:  

  • Sudden weakness or numbness in the face, arm, or leg on one side of the body
  • Sudden loss, blurring, or dimming of vision
  • Slurred speech or inability to speak
  • Sudden, severe headache
  • Dizziness, drowsiness, falling, or lack of coordination
  • Nausea or vomiting, especially if accompanied by any of the above symptoms

Cardiac thrombosis

Trauma (particularly after an operation and parturition), cardiac and vascular disorders, obesity, hereditary coagulation disorders, age over 65, an excess of erythrocytes and of platelets, an overproduction of fibrinogen, and sepsis are predisposing causes.

Symptómy

Pľúca: Obstruction of the smaller vessels in the lungs causes an infarct that may be accompanied by sudden pain in the side of the chest, similar to pleurisy also present are the spitting of blood, a pleural friction rub, and signs of consolidation. Kidneys: Blood appears in the urine. Koža: Small hemorrhagic spots may appear in the skin. Spleen: Pain is felt in the left upper abdomen. Extremities: If a large artery in one of the extremities, such as the arm, is suddenly obstructed, the part becomes cold, pale, bluish, and the pulse disappears below the obstructed site. Gangrene of the digits or of the whole limb may ensue. The same symptoms may be present with an embolism.

If the limb is swollen, one should watch for pressure sores. Burning with a hot water bottle or electric pad should be guarded against. Prolonged bedrest may be necessary, depending on the patient's condition.

Liečba

Pathological clots are treated with thrombolytic agents (such as streptokinase), antiplatelet drugs (such as heparins or aspirin), anticoagulants (such as warfarin), or platelet glycoprotein receptor antagonists (such as abciximab). When a thrombus or embolus is large and life threatening, surgical removal may be attempted.

Cardiac thrombosis

Catheter-associated thrombosis

Cerebral sinovenous thrombosis

Coagulation thrombosis

Coronary thrombosis

Hlboká žilová trombóza

Etiológia

DVT results from one or more of the following conditions: blood stasis, e.g., bedrest endothelial injury, e.g., after surgery or trauma hypercoagulability, e.g., factor V Leiden or deficiencies of antithrombin III, protein C, or protein S congestive heart failure estrogen use malignancy nephrotic syndrome obesity pregnancy thrombocytosis or many other conditions. DVT is a common occurrence among hospitalized patients, many of whom cannot walk or have one or more of the other risk factors just mentioned.

Symptómy

The patient may report a dull ache or heaviness in the limb, and swelling or redness may be present, but just as often patients have vague symptoms, making clinical diagnosis unreliable.

Diagnóza

Compression ultrasonography is commonly used to diagnose DVT (failure of a vein to compress is evidence of a clot within its walls). Other diagnostic techniques include impedance plethysmography and venography.

Liečba

Unfractionated heparin or low molecular weight heparin (LMWH) is given initially, followed by several months of therapy with an oral anticoagulant such as warfarin. The duration of therapy depends on whether the patient has had previous thrombosis and whether, at the end of a specified period of treatment, the patient has an elevated D-dimer level: patients with increased D-dimers after several months of treatment with anticoagulants are more likely than other patients to have recurrent clots if their anticoagulant regimen is discontinued..

Komplikácie

Pulmonary emboli are common and may compromise oxygenation or result in frank cardiac arrest. Postphlebitic syndrome, a chronic swelling and aching of the affected limb, also occurs often.

Prevencia

In hospitalized patients and other immobilized persons, early ambulation, pneumatic compression stockings, or low doses of unfractionated heparin, LMWH, or warfarin may be given to reduce the risk of DVT.


Pozri si video: Раны. Секреты заживления. Жить здорово! (Smieť 2022).


Komentáre:

  1. Arnet

    Obávam sa, že neviem.

  2. Spangler

    Bravo, your idea it is very good



Napíšte správu