Informácie

Väzy v zadnej hornej časti bedrovej chrbtice

Väzy v zadnej hornej časti bedrovej chrbtice


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

V Causes of Back Dimples sa zistilo, že tieto 'Dimples of Venus' sú vytvorené

krátke väzivo tiahnuce sa medzi zadnou hornou ilickou chrbticou a kožou. Predpokladá sa, že sú genetické. (@Johnny)

Prepojený článok v odpovedi na moju pôvodnú otázku nehovorí nič iné ako fakt, že jamky na venušine sú normálne jamky (nie medicínsky významné).

DrLumbago.com uvádza:

Sakroiliakálne kĺby sa pohybujú spolu ako jeden celok. Zo zadnej strany je bežné vidieť pár jamiek na zadku blízko spodnej časti chrbtice. Tieto sa niekedy nazývajú „jamky Venuše“ a sú orientačným bodom pre hornú časť sakroiliakálnych kĺbov.

Zadná horná iliaca chrbtica (PSIS) označená červenou farbou

Obrázok vytvoril DBCLS (Polygondata sú z BodyParts3D) CC BY-SA 2.1 jp, cez Wikimedia Commons

Väzy PSIS

Cooperstein & Hickey (2016) má snímku väzov spojených s PSIS, ale pokiaľ sa nemýlim, nezdá sa, že by na snímke boli väzy spojené s jamkami venuše.

Z opisu v Kumar, et al. (2014), že „jamky venušiného väziva(ov)“ sú spojené s kožou, a keď vidím, že väzy sú vláknité spojivové tkanivá, ktoré bežne spájajú kosti s inými kosťami, zaujíma ma viac. Ako sa nazývajú tieto „jamičky venušiny väzov“ a aký je ich účel?

Referencie

Cooperstein, R., & Hickey, M. (2016). Spoľahlivosť palpácie zadnej hornej iliačnej chrbtice: systematický prehľad. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 60(1), 36.
PMCID: PMC4807681

Kumar, A., Kanojia, R. K., & Saili, A. (2014). Kožné jamky. Medzinárodný dermatologický časopis53(7), 789-797. DOI: 10.1111/ijd.12376


Z opisu v Kumar, et al. (2014), že „jamky venušinového väziva“ sú spojené s kožou, a keď vidím, že väzivá sú vláknité spojivové tkanivá, ktoré bežne spájajú kosti s inými kosťami, zaujíma ma viac. Ako sa nazývajú tieto „jamička venušinových väzov“ a aký je ich účel?

Po prvé, o tom, čo je väzivo, máte pravdu vo svojom chápaní, že väzy vo všeobecnosti viažu kosti na kosti (v porovnaní so šľachami), ale tento výraz sa používa širšie ako spojivové tkanivo, ktoré spája veci dohromady, drží ich na mieste. zvyšok štruktúry plodu alebo mezenterický záhyb. Váš odkaz na wikipediu to potvrdzuje. Niektoré príklady:

  • Okrúhle väzivo pečene: zvyšok štruktúry plodu

  • Široké väzivo maternice: mezenterický záhyb

  • Stredný oblúkový väz: tento v skutočnosti spája dva svaly dohromady
  • Sternoperikardiálne väzivo: viaže osrdcovník k hrudnej kosti

Nepomenované krátke väzy, ktoré Kumar opisuje (a wikipedia, quora a This Site sa opakovali), sú pravdepodobne nepomenované, pretože je ťažké ich izolovať a študovať a nie sú klinicky relevantné. Môžu byť dokonca teoretické. Neexistujú žiadne štúdie o nich indexované v medline a nie sú diskutované v žiadnom anatomickom texte, ktorý som čítal. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že jamky sú spôsobené vláknitými spojeniami medzi kožou a svalmi, kosťami alebo iným hlbokým tkanivom. Ak ste niekedy rezali do chrbta mŕtveho alebo chirurgického pacienta, uvidíte, že existuje veľké množstvo nepomenovaných vláknitých spojení na koži. Nie je nerozumné, aby ich Kumar vyvolal ako príčinu týchto jamiek.


Sakroiliakálny kĺb

Sakroiliakálny kĺb (jednoducho nazývaný SI kĺb) je kĺbovým spojením medzi chrbticou a panvou.

  • Veľký diartrodiálny kĺb [1] tvorený krížovou kosťou a dvoma innominátmi panvy.
  • Každý innominát je vytvorený fúziou troch kostí panvy: ilium, ischium a pubická kosť. [2]
  • Sakroiliakálne kĺby sú nevyhnutné pre efektívny prenos zaťaženia medzi chrbticou a dolnými končatinami.
  • Funguje ako tlmič nárazov pre chrbticu a prevádza krútiaci moment z dolných končatín na zvyšok tela.
  • Krížová kosť, panva a chrbtica sú funkčne prepojené prostredníctvom svalov, fascií a väzivových prepojení.

Panvový pás

Panvový pás možno považovať za analóg dolných končatín k pletencu prsnému. Je zodpovedný za pripevnenie dolnej končatiny k axiálnemu skeletu. Samotná panva je párová zložená štruktúra tvorená tromi kosťami (ilium, ischium a pubis), ktorá sa spája so sakrálnou časťou axiálnej chrbtice. Menované väzy panvy väčšinou vznikajú z krížová kosť a pripojiť k rôznym segmentom panvová kosť. Existujú aj iné, ktoré siahajú od panvy po panvu driekové stavce, ako aj do rôznych bodov panvy.

Iliolumbálne väzivo

Hlavný väz, ktorý prebieha z panva k krížová kosť je iliolumbálne väzivo. Prekvapivo to začína ako svalová štruktúra v ranom detstve. Postupne sa ligotaví a dokončuje prechod okolo päťdesiateho až šesťdesiateho roku života. Je to jeden z tých väzov, ktoré sa tiahnu medzi panvou a stavcami. Väzivo je tvorené dvoma pásmi, ktoré pochádzajú z priečnych výbežkov L5. The nadradená kapela sa rozprestiera cez sakroiliakálny kĺb a cez hrebeň bedrovej kosti, aby sa zmiešal s torakolumbálnou fasciou. The podradné pásmo tiež prechádza cez predné sakroiliakálne väzivo, aby sa vložilo do zadnej oblasti ilickej jamky.

Sakroiliakálne väzy

Okolo sakroiliakálneho kĺbu sa nachádzajú tri väzy známe ako predné, medzikostné a zadné sakroiliakálne väzy.

  • Avnútorné sakroiliakálne väzivo - Tvorí predozadnú zložku kĺbového puzdra. Smeruje od predaurikulárnej plochy bedrovej kosti k tretiemu segmentu krížovej kosti. Všimnite si, že preaurikulárny povrch ilium je oblasť tesne pred ušným povrchom, čo je oblasť artikulácie medzi iliom a krížovou kosťou.
  • Ppredné sakroiliakálne väzivo - Toto väzivo pokrýva medzikostné sakroiliakálne väzivo, ako aj výstupné dorzálne vetvy sakrálnych nervov. Tvorí komunikáciu medzi zadnou hornou chrbticou bedrovej kosti, ako aj časťou hrebeňa bedrovej kosti s laterálnym a stredným sakrálnym hrebeňom.
  • Medzikostné sakroiliakálne väzivo - Vypĺňa medzery medzi iliom a krížovou kosťou na posteroosuperiornom aspekte kĺbu, hlboko k zadnému sakroiliakálnemu ligamentu.

Sakrospinózne a sakrotuberózne väzy

Nasledujúce dva väzy sú známe najmä tým, že premieňajú menšie a väčšie ischiatické zárezy na zárezy menší a väčšie ischiatické otvory. Ide o sakrospinózne a sakrotuberózne väzy. Prvý z nich je tenký, trojuholníkový, vláknitý pás, ktorý sa tiahne od okrajov kostrč a krížová kosť k chrbtici ischium. Často sa označuje ako degenerovaná zložka kostrčového svalu a tiež sa pohybuje pred väčším, robustnejším sakrotuberóznym väzivom.

Sakrospinózne väzivo (dorzálny pohľad)

Posledné väzivo má niekoľko príloh k zadné sakroiliakálne väzy, dolné priečne tuberkulózy krížová kosť, zadná horná ilická chrbtica, proximálnej časti kostrč a dolné bočné okraje krížovej kosti. Potom prejde cez ischiatický zárez, aby dokončil svoje spojenie s ischiálnej tuberosity a pokračuje pozdĺž ramus ischium ako falciformný proces. Za zmienku stojí, že falciform sa integruje s fasciou pudendálnych neurovaskulárnych štruktúr. Sakrotuberózne väzivo tiež slúži ako bod pripojenia pre najkaudálnejší vlákna gluteus maximus. Navyše, najpovrchnejšie vlákna tohto väzu sa integrujú so šľachou biceps femoris a pokračujú s touto štruktúrou až do jej vloženia.

Sakrotuberózne väzivo (dorzálny pohľad)

Obturátorová membrána

Pravdepodobne najobmedzenejším zo všetkých väzov panvy je obturátorová membrána. Hoci sa oficiálne nenazýva väzivo, má vláknitý charakter a preklenuje vnútorný okraj otvoru obturátora. Pôsobí ako východiskový bod pre oba svaly obturator externus a obturator internus.

Pubové väzy

Ako už bolo uvedené, existujú dve sady panvových kostí, ktoré tvoria panvovú dutinu pomocou krížovej kosti a kostrče vzadu a lonovej symfýzy vpredu. Stabilitu lonovej symfýzy posilňujú horné a dolné (oblúkové) lonové väzy. The horné pubické väzivo siaha laterálne od jedného pubického tuberkula k druhému. Na menejcenný povrchom, oblúkovitý lonový väz tiež prechádza z jedného pubického ramena na druhý. Vo všeobecnosti v tomto kĺbe nedochádza k žiadnemu pohybu. Ženy však môžu v tomto bode počas pôrodu zažiť dislokáciu.

Poupartove, Gimbernatove a Cooperove väzy

Nakoniec existujú tri vzájomne súvisiace väzy, ktoré sa nachádzajú vo vnútri inguinálny väz. Každý je základom pre vytvorenie väčšej štruktúry.

  • Inguinálny väz (z Pouparta) - Smeruje od predného horného iliaca chrbtice k ipsilaterálnemu pubickému tuberkulu. Táto vláknitá štruktúra, ktorá je pokračovaním aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu, tvorí dno inguinálneho kanála.
  • Gimbernatovo väzivo – Bežnejšie známy ako lakunárny väz, je súvislý s inguinálnym väzom. Je to krátky vláknitý pásik, ktorý preklenuje priestor medzi inguinálnymi a pectineálnymi väzmi. Polmesiaca tvorí aj mediálnu hranicu femorálneho kanála.
  • Pectineálne väzivo (Coopera) - Toto väzivo je pokračovaním lakunárneho väzu pozdĺž petineálnej línie lonovej kosti. Tvorí zadnú hranicu femorálneho kanála.

Aby som to zhrnul, kraniokaudálnym spôsobom sú uvedené väzy panvy nasledovné:

  • Iliolumbálny väz
  • Sakroiliakálna
    • Predné
    • Medzikostné
    • Zadné
    • Superior
    • podradný

    Kľúč k anestézii

    Ilustrácia zadných sakrálnych väzov: zadná horná iliaca chrbtica (1) iliolumbálny väz (2) interoseálne a dorzálne sakroiliakálne väzy (3) sakrotuberózne väzivo (4) sakrospinózne väzivo (5). (Pretlačené so súhlasom Dr. Danila Janoviča)

    Výber pacienta

    SIJ hrá príčinnú úlohu až u 30 % pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta. Postihnutí pacienti budú mať typicky bolesti chrbta pod úrovňou L5 s vyžarovaním do zadku alebo dolných končatín. Provokatívne testy fyzikálnych skúšok možno použiť na identifikáciu pravdepodobných kandidátov a zistilo sa, že zistenia 3 alebo viacerých pozitívnych testov majú miernu predikčnú schopnosť (citlivosť 91 %, špecifickosť 78 %) v porovnaní s kontrolovanými porovnávacími blokmi SIJ. Kľúčové testy zahŕňajú rozptyľovanie, kompresiu, ťah stehien, Gaenslenov, sakrálny ťah a Patrickov FABER. Ich schopnosť odhaliť bolesť zadného komplexu však nebola hodnotená.

    Ultrazvukové skenovanie

    Sonda: C5-2 MHz zakrivený prevodník.

    Skenovanie priečnej roviny

    Sonografické snímky zadnej krížovej kosti zobrazujúce rôzne pohľady potrebné na vykonanie blokády sakrálnej laterálnej vetvy pod ultrazvukom. Tri injekčné body na sakrálnom laterálnom hrebeni sú označené hviezdičkou (★) umiestnenie sondy na povrchu kože je znázornené v ľavom hornom rohu panelu (a) skenovacie čiary sú znázornené na modeli skeletu v ľavých dolných vložkách. ( a ) priečny sonografický pohľad na spodnú krížovú kosť demonštrujúci sakrálny cornu (SC) a zadný foramen S4 (S4) ( b ) sakrálny cornu (SC), zadný foramen S3 (S3), laterálny hrebeň krížovej kosti (LSC) ( c ) stredný sakrálny hrebeň (MSC), laterálny sakrálny hrebeň (LSC), žltá hviezda označuje cieľ injekcie ( d ) stredný sakrálny hrebeň (MSC), zadný foramen S2 (S2), laterálny sakrálny hrebeň (LSC), čierna šípka označuje kaudálny aspekt sakroiliakálneho kĺbu (e) stredný sakrálny hrebeň (MSC), laterálny sakrálny hrebeň (LSC), žltá hviezda označuje cieľ injekcie (f) stredný sakrálny hrebeň (MSC), zadný foramen S1 (S1), žltá hviezdička označuje cieľ injekcie, zadný horná iliaca chrbtica (PSIS). (Pretlačené so súhlasom Philipa Penga Educational Series)

    Skenovanie sagitálnej roviny

    Parasagitálny sken krížovej kosti demonštrujúci zadný sakrálny foramen. Toto zobrazenie sa používa na potvrdenie umiestnenia ihly. Umiestnenie sondy na povrchu kože je znázornené v ľavej hornej časti. Zadný foramen S1, S2 a S3 je viditeľný. (Pretlačené so súhlasom Philipa Penga Educational Series)


    Príčiny zlomeniny panvy

    Nízkoenergetické zlomeniny panvy sa bežne vyskytujú u dospievajúcich a starších ľudí.

    Adolescenti majú typicky avulzné zlomeniny hornej alebo dolnej časti bedrovej chrbtice alebo avulzívne zlomeniny apofýz bedrovej kosti alebo ischiálnej tuberosity v dôsledku atletického poranenia.

    Nízkoenergetické zlomeniny panvy u starších ľudí sú často výsledkom pádov pri chôdzi alebo zlomenín z nedostatočnosti, typicky krížovej kosti a predného panvového kruhu.

    Vysokoenergetické zlomeniny panvy sa najčastejšie vyskytujú po nehodách motorových vozidiel. Medzi ďalšie mechanizmy vysokoenergetických zlomenín panvy patria nehody motocyklov, nárazy motorových vozidiel do chodcov a pády.

    Poranenia s vysokou energiou, ktoré vedú k narušeniu panvového kruhu, sú s väčšou pravdepodobnosťou sprevádzané ťažkými poraneniami centrálneho nervového systému, brucha a hrudníka. Často sú to následky nehôd motorových vozidiel.


    Sakroiliakálny kĺb

    Po dokončení tejto kapitoly bude čitateľ schopný:


  • Opíšte anatómiu kostí, väzov, svalov a krvného a nervového zásobenia, ktoré zahŕňa sakroiliakálnu (SI) oblasť.
  • Opíšte biomechaniku sakroiliakálneho kĺbu (SIJ), vrátane spojených pohybov, normálnych a abnormálnych kĺbových bariér, kineziológie a reakcií na rôzne záťaže.
  • Vykonajte podrobné objektívne vyšetrenie SIJ vrátane palpácie kĺbových a mäkkých tkanivových štruktúr, špecifických testov pasívnej pohyblivosti, testov pasívnej kĺbovej pohyblivosti a testov stability.
  • Na stanovenie diagnózy vyhodnoťte celkové údaje o vyšetrení.
  • Popíšte intervenčné stratégie na základe klinických nálezov a stanovených cieľov.
  • Navrhnite intervenciu založenú na vzdelávaní pacienta, manuálnej terapii a terapeutickom cvičení.
  • Aplikujte aktívne a pasívne mobilizačné techniky a kombinované pohyby na SIJ v akejkoľvek polohe s použitím správneho stupňa, smeru a trvania.
  • Popíšte bežné patológie a lézie tejto oblasti.
  • Vyhodnoťte účinnosť intervencie s cieľom pokročiť alebo upraviť intervenciu.
  • Naplánujte si efektívny domáci program a poučte pacienta o tomto programe.
  • PREHĽAD

    Sakroiliakálny kĺb (SIJ) slúži ako oporná základňa chrbtice a ako priesečník medzi kĺbmi chrbtice a dolných končatín. SIJ je najmenej pochopená, a preto jedna z najkontroverznejších a najzaujímavejších oblastí chrbtice. Stanovenie diagnózy v tejto oblasti je komplikované biomechanikou SIJ a jej vzťahmi s okolitými kĺbmi, vrátane bedra, pubickej symfýzy a driekovej chrbtice.

    Grieve 1 navrhol, že SIJ spolu s ostatnými oblasťami chrbtice, ktoré slúžia ako prechodné oblasti, má prvoradý význam pre pochopenie problémov s vertebrálnymi kĺbmi. Táto úroveň dôležitosti je možno prekvapujúca, pretože izolované panvové poškodenia sú zriedkavé. Zdá sa však, že zistenia týkajúce sa dysfunkcie SIJ sú bežné a literatúra je plná intervenčných techník zameraných na nápravu dysfunkcií panvy. 2–11 To možno vysvetliť skutočnosťou, že okrem toho, že SIJ je schopný sám vyvolať bolesť, môže často bolesť aj pomenovať. 12

    Miera záujmu o tento joint siaha až do stredoveku, teda z čias, keď bolo pálenie čarodejníc bežnou záležitosťou. Po týchto popáleninách sa zistilo, že tri kosti neboli zničené: veľká trojuholníková kosť a dve veľmi malé kosti. Dá sa len predpokladať, že určitý stupeň významu sa pripisoval veľkej trojuholníkovej kosti, keďže bola považovaná za posvätnú kosť, a preto sa nazývala krížová kosť. Nie je jasné, aký význam mali dve menšie kosti, sezamské kosti palca na nohe.

    Napriek týmto slávnym začiatkom krížovej kosti sa až pred približne 100 rokmi venovala významná pozornosť štúdiu anatómie a funkcie panvy a jej vzťahu k bolestiam krížov a panvy. Na začiatku 20. storočia bol kmeň SIJ považovaný za najčastejšiu príčinu ischias. 13 Potom, v roku 1934, Mixter a Barr 14 uviedli, že ischias môže byť spôsobený vyhrotenou medzistavcovou platničkou a záujem o SIJ ako zdroj ischias sa zmenšil. Odvtedy nastali obdobia, kedy bol kĺb obviňovaný takmer zo všetkých bolestí krížov a nôh, a obdobia, kedy bol považovaný za problém len počas tehotenstva. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že približne 13 % (95 % CI: 9–26 %) pacientov s pretrvávajúcou bolesťou dolnej časti chrbta má pôvod bolesti potvrdený ako SIJ. 15

    ANATOMY

    Anatomicky je SIJ veľký diartrodiálny kĺb, ktorý spája chrbticu s panvou (obr. 29-1) a ktorý slúži ako centrálna základňa, cez ktorú sa priamo aj nepriamo prenášajú sily. Štruktúra panvy a jej okolitých tkanív sa vyvinula v spojení s evolučnými zmenami ľudskej chôdze. Tri kosti tvoria SIJ: dve innomináty a krížová kosť.

    OBRÁZOK 29-1 Panva. (S dovolením reprodukované z kapitoly 6. Headache & Facial Pain. In: Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. eds. Clinical Neurology, 8e. New York, NY: McGraw-Hill 2012.)

    Krížová kosť

    Krížová kosť (obr. 29-1), silná a trojuholníková kosť umiestnená medzi dvoma innominátmi, poskytuje tejto oblasti stabilitu a prenáša váhu tela z pohyblivej chrbtice do oblasti panvy. Evolučné zmeny viedli k zväčšeniu veľkosti krížovej kosti, aby sa prispôsobila zvýšenému kostnému úponu svalu gluteus maximus a uľahčila sa zvýšená kompresia produkovaná v bipedálnom postoji. 11 Základňa krížovej kosti je nad a vpredu a jej vrchol zospodu a zozadu (obr. 29-1). Tým sa líši od cicavcov okrem človeka, u ktorých je sakrálna základňa horizontálna a bedrová chrbtica je kyfotická. 11 Päť centrálnych spojok tvoriacich centrálnu časť krížovej kosti, ktorá obsahuje zvyšky medzistavcových platničiek uzavretých kosťou. Krížová kosť má štyri páry panvových sakrálnych otvorov na prenos predných (ventrálnych) primárnych ramien sakrálnych nervov a štyri páry zadných (dorzálnych) sakrálnych otvorov na prenos zadných (dorzálnych) primárnych ramien.

    Priečne výbežky prvého sakrálneho stavca sa spájajú s pobrežnými prvkami a vytvárajú ala a bočné hrebene (pozri obr. 29-1).Ala krížovej kosti tvorí superolaterálne časti základne. Horné kĺbové výbežky krížovej kosti (obr. 29-1), ktoré sú konkávne a orientované posteromediálne, sa rozprestierajú smerom nahor od základne, aby sa spojili s dolnými kĺbovými výbežkami piateho bedrového stavca.

    Na zadnom (dorzálnom) povrchu krížovej kosti je stredný hrebeň kosti nazývaný stredný sakrálny hrebeň, ktorý predstavuje fúziu sakrálnych tŕňových výbežkov S1 až S4. Z tohto hrebeňa dozadu vyčnievajú štyri spinózne tuberkulózy. Zrastené laminy S1 až S5, ktoré sú umiestnené laterálne od stredného sakrálneho hrebeňa, tvoria stredný krížový hrebeň.

    Sakrálny hiatus vykazuje bilaterálne projekcie smerom nadol, ktoré sa nazývajú sakrálna cornua. Tieto výbežky predstavujú spodné kĺbové výbežky piateho sakrálneho stavca a sú spojené s kostrčou cez medzirohové väzy. Na inferolaterálnych hraniciach krížovej kosti, približne 2 cm na každú stranu od sakrálneho hiatu, sú dolné bočné uhly (ILA). V trojuholníkovom sakrálnom kanáli sa nachádza cauda equina. Okrem bežnejších kostí a kĺbov sú kosti a kĺby kostrčovej chrbtice. Kostrč, ktorej veľkosť je premenlivá, pozostáva z troch až piatich stavcových jednotiek, ktoré sú zvyčajne zrastené, s výnimkou prvého segmentu, ktorý sa spája s distálnym koncom krížovej kosti a označuje sa ako sakrokokcygeálny kĺb. 16 Vo všeobecnosti je zadná (dorzálna) plocha kostrče konvexná, takže jej spodná strana sa dopredu zvažuje.

    Innomináty

    Ilium, ischium a lonová kosť sa spájajú v acetabule a vytvárajú každý innominát (obr. 29-1). Ilium každého z dvoch innominátov artikuluje s krížovou kosťou, čím tvorí SIJ, a lonová kosť každého z innominátov sa navzájom artikuluje v symphysis pubis. Ilia prešla významnými úpravami v reakcii na bipedalizmus takým spôsobom, že kosť sa skrútila tak, že laterálny aspekt je teraz nasmerovaný dopredu a svaly gluteus medius a minimus migrovali dopredu s výslednou zmenou ich funkcie. 11

    Sakroiliakálny kĺb

    Kĺbové povrchy tohto kĺbu sa líšia, pričom povrch kĺbu bedrovej kosti je tvorený fibrochrupkou a sakrálny povrch je tvorený hyalínovou chrupkou. 17 SIJ je čiastočne synoviálna (25 % jej povrchu) a čiastočne syndesmóza, a tak medzi sakrálnym a iliakálnym ušným povrchom sa SIJ považuje za synoviálnu artikuláciu alebo diartrózu. 18,19

    Obrátený ušný kĺbový povrch krížovej kosti v tvare L (obr. 29-1) je úplne obklopený pobrežnými prvkami prvých troch sakrálnych segmentov. Krátke (nadradené) rameno tohto tvaru L leží v kraniokaudálnej rovine v rámci prvého sakrálneho segmentu a zodpovedá hĺbke krížovej kosti (pozri obr. 29-1). Je najširšia zhora a spredu. Dlhé (dolné) rameno tvaru L leží v predozadnej (A-P) rovine v rámci druhého a tretieho sakrálneho segmentu a predstavuje dĺžku krížovej kosti zhora nadol. Najširšia je zospodu a zozadu. Na každom kĺbovom povrchu 20 sú veľké nepravidelnosti, ktoré sú približne, aj keď nie presne, vzájomné, pričom sakrálne obrysy sú vo všeobecnosti hlbšie. 21,22 Okrem väčších nepravidelností sú tu menšie horizontálne hrebene a priehlbiny, ktoré prebiehajú anteroposteriórne. Sakrálna kĺbová plocha je vo svojej hornej časti klinovitá, tvorená prvým sakrálnym segmentom a polovicou druhého. Pod tým prebiehajú kĺbové povrchy takmer zvisle a potom sa trochu rozchádzajú, čím sa vytvorí nálev, ktorý má tendenciu brániť krížovej kosti v posúvaní nahor medzi ilia. 22

    Morfológia sa líši veľkosťou, tvarom a obrysom zo strany na stranu a medzi jednotlivcami a mení sa so starnutím. 23 V skutočnosti sú variácie v morfológii SIJ také bežné, že boli klasifikované ako typ A, ktorý je menej vertikálny ako typ B, a typ C ako asymetrická zmes typov A a B. 5 Každý z týchto variantov môže zmeniť funkciu. panvy a jej vplyv na bedrovú lordózu. 24

    KLINICKÁ PERLA

    Konfigurácia SIJ je mimoriadne variabilná od osoby k osobe a medzi pohlaviami z hľadiska morfológie a mobility. 22,25,26 Zistilo sa však, že tieto rozdiely nie sú patologické, ale normálne adaptácie. 25

    Kĺbové povrchy kĺbu reagujú odlišne na proces starnutia, pričom skoré degeneratívne zmeny sa vyskytujú skôr na iliakálnom povrchu ako na oboch povrchoch kĺbu súčasne. 27 Medzi ďalšie zmeny súvisiace so starnutím patrí rozvoj intraartikulárnych fibróznych spojení. 28 Avšak aj pri ťažkých degeneratívnych zmenách sa SIJ zriedka spája. 18

    SIJ môže byť miestom manifestácie niekoľkých chorobných procesov, vrátane SI tuberkulózy, spondyloartropatie (ankylozujúcej spondylitídy) a kryštálových a pyogénnych artropatií.

    Kĺbová kapsula

    Kapsula SIJ pozostávajúca z dvoch vrstiev je rozsiahla a veľmi pevná. Pripája sa k obom kĺbovým okrajom kĺbu a je zhrubnutá v spodnej časti.

    Väzy

    Rovnako ako iné synoviálne kĺby, SIJ je vystužený väzmi, ale väzy SIJ sú niektoré z najsilnejších a najtvrdších väzov v tele.

    Predná sakroiliakálna (kĺbová)

    Predné sakrálne väzivo (obr. 29-2) je anteroinferiórne zhrubnutie vláknitého puzdra, ktoré je relatívne slabé a tenké v porovnaní so zvyškom SI väzov. Ligamentum sa rozprestiera medzi predným a dolným okrajom iliakálneho ušného povrchu a predným okrajom sakrálneho ušného povrchu. 18 Predné sakrálne väzivo je lepšie vyvinuté v blízkosti oblúkovej línie a posterior-inferior iliac spine (PIIS), kde spája tretí sakrálny segment s laterálnou stranou preauricular sulcus.

    OBRÁZOK 29-2 Predné väzy.

    Pre svoju tenkosť je toto väzivo často zranené a môže byť zdrojom bolesti. Dá sa nahmatať v Baerovom bode SI* 29 a dá sa zdôrazniť pomocou testov provokácie bolesti prednej distrakcie a zadnej kompresie (pozri neskôr).

    *Baerov SI bod bol opísaný ako na priamke od pupka k ASIS, 5 cm od pupka.

    Medzikostná sakroiliakálna (kĺbová)

    Je to silný, krátky väz, ktorý sa nachádza hlboko k zadnému (dorzálnemu) SI väzu a tvorí hlavné spojenie medzi krížovou kosťou a innominátom a vypĺňa nepravidelný priestor za kĺbom medzi laterálnym sakrálnym hrebeňom a hrbolčekom bedrovej kosti (obr. 29-3). 30 Hlboká časť vysiela vlákna kraniálne a kaudálne spoza ušných depresií. Povrchová časť je vláknitá vrstva spájajúca horný (kraniálny) a zadný (dorzálny) okraj krížovej kosti s iliom a tvorí vrstvu, ktorá obmedzuje priamu palpáciu SIJ. Medzikostné väzivo SI funguje tak, že odoláva prednému a spodnému pohybu krížovej kosti.

    OBRÁZOK 29-3 Zadné väzy.

    Zadná (dorzálna) sakroiliakálna (kĺbová)

    Zadný (dorzálny) SI väz alebo dlhý väz (pozri obr. 29-3), ktorý je ľahko hmatateľný v oblasti priamo kaudálne od zadnej časti bedrovej chrbtice (PSIS), spája PSIS (a malú časť iliakálnej chrbtice). hrebeň) s laterálnym hrebeňom tretieho a štvrtého segmentu krížovej kosti. 31 Toto je veľmi tvrdé a pevné väzivo. Vlákna tohto väziva sú viacsmerné a laterálne sa miešajú so sakrotuberóznym väzivom. Má tiež úpony mediálne k erector spinae 32 a multifidus svalom 33 a thorakodorzálnej fascii. Takže kontrakcie rôznych svalov, ktoré sa pripájajú k tomuto väzu, môžu mať za následok napnutie väziva.

    Priamo kaudálne k PSIS je väzivo také pevné a pevné, že si človek môže ľahko myslieť, že sa palpuje kostná štruktúra. Čo komplikuje, je fakt, že oblasť prekrývajúca väzivo je častým zdrojom bolesti. 34

    Laterálna expanzia dlhého väzu v oblasti priamo kaudálnej k PSIS sa pohybuje medzi 15 a 30 mm. Dĺžka meraná medzi PSIS a tretím a štvrtým sakrálnym segmentom sa pohybuje medzi 42 a 75 mm. Bočná časť zadného (dorzálneho) väziva je súvislá s vláknami prechádzajúcimi medzi ischiálnym tuberozitou a iliakálnou kosťou.

    Na hornom (kraniálnom) aspekte je zadný (dorzálny) väz pripojený k PSIS a priľahlej časti ilium, na dolnej (kaudálnej) strane k laterálnemu hrebeňu tretieho a štvrtého a občas k piatemu, sakrálne segmenty. 32

    Zdá sa, že nutácia (predný pohyb) krížovej kosti uvoľňuje zadné (dorzálne) väzivo, zatiaľ čo kontranutácia (zadný pohyb) väz napína. 32

    Sakrotuberózne (extraartikulárne)

    Toto väzivo (pozri obr. 29-3) sa skladá z troch veľkých vláknitých pásov, široko pripojených svojou základňou k PSIS, laterálnej krížovej kosti a čiastočne zmiešaných so zadným (dorzálnym) SI väzom. Jeho šikmé, laterálne vlákna klesajú a pripájajú sa k mediálnemu okraju sedacieho hrbolčeka, preklenujúc sval piriformis, z ktorého prijíma niektoré vlákna. Mediálne vlákna, prebiehajúce anteroinferiorne a laterálne, sú pripevnené k priečnym tuberkulám S3, S4 a S5 a k laterálnemu okraju kostrče. K zadnému povrchu sakrotuberózneho väzu sú pripevnené najnižšie vlákna gluteus maximus a piriformis, ktorých kontrakcia vyvoláva zvýšené napätie vo väzive. 35 Povrchové vlákna na spodnej strane väzu môžu pokračovať do šľachy bicepsu femoris.

    Okrem stabilizácie proti nutácii krížovej kosti pôsobí sakrotuberózne väzivo aj proti zadnej (dorzálnej) a hornej (kraniálnej) migrácii sakrálneho apexu počas nosenia. 36,37

    Sakrospinózne (extraartikulárne)

    Toto väzivo trojuholníkového tvaru, tenšie ako sakrotuberózne väzivo, siaha od sedacej chrbtice k laterálnym okrajom krížovej kosti a kostrče a tiež laterálne k chrbtici sedacej kosti (pozri obr. 29-3). Väz prechádza pred (hlboko) k sakrotuberóznemu väzu, s ktorým sa spája a potom sa pripája k kapsule SIJ. 33

    Sakrotuberózne a sakrospinózne väzy, ktoré premieňajú väčšie a menšie ischiatické zárezy na väčší a menší foramen, bránia nakloneniu krížovej kosti dopredu na innominátoch počas znášania hmotnosti chrbtice.

    Iliolumbar (nepriamy)

    Anatómia iliolumbálneho väzu (obr. 29-2) je popísaná v 28. kapitole.

    Pubická symfýza

    Ohanbová symfýza je klasifikovaná ako symfýza, pretože nemá synoviálne tkanivo ani tekutinu a obsahuje fibrokartilaginóznu laminu alebo disk (obr. 29-2). Kostné povrchy kĺbu sú pokryté hyalínovou chrupavkou, ale sú oddelené prítomnosťou disku.

    Nasledujú podporné väzy tohto kĺbu 21:

    Horný lonový väz, hrubý vláknitý pás.

    Dolné oblúkové lonové väzivo, ktoré sa obojstranne pripája k dolnej časti lonovej kosti a spája sa s kĺbovým diskom.

    Zadné pubické väzivo, membránová štruktúra, ktorá sa spája s priľahlým periostom.

    Predný väz, veľmi hrubý pás, ktorý obsahuje priečne aj šikmé vlákna.

    Ohanbové symfýzy sú častým zdrojom bolesti v slabinách, najmä u športovcov (pozri časť „Bolesť slabín“).

    Svaly

    Lee 11 uvádza 35 svalov, ktoré sa pripájajú priamo na krížovú kosť alebo innominát, alebo oboje (tabuľka 29-1). Sval pripojený ku kosti má potenciál túto kosť posunúť, hoci stupeň potenciálu sa líši. Svaly okolo panvy sa s väčšou pravdepodobnosťou priamo alebo nepriamo podieľajú na poskytovaní stability kĺbu namiesto toho, aby vytvárali pohyb na SIJ.

    Svaly, ktoré sa pripájajú ku krížovej kosti, ilium alebo k obom

    Povrchový priečny perineálny ischiokavernosus

    Piriformis

    Tento sval (pozri kapitolu 19) vychádza z predného aspektu segmentov S2, S3 a S4 krížovej kosti, puzdra SIJ a sakrotuberózneho väzu. Vystupuje z panvy cez veľký ischiatický foramen a potom sa pripojí k hornej hranici veľkého trochanteru stehennej kosti.

    Piriformis primárne funguje na produkciu vonkajšej rotácie a abdukcie stehennej kosti, ale predpokladá sa, že funguje aj ako vnútorný rotátor a abduktor bedra, ak je bedrový kĺb ohnutý nad 90 stupňov. Pomáha tiež stabilizovať SIJ, hoci prílišné napätie z neho môže obmedziť pohyb tohto kĺbu. 38 Piriformis sa považuje za zdroj mnohých stavov v tejto oblasti, vrátane nasledujúcich dvoch

    Záchytné neuropatie sedacieho nervu (pyriformis syndróm. 39–45). Piriformis syndróm je opísaný v kapitole 5.

    Spúšťacie a citlivé body.

    Transversus Abdominis

    Transversus abdominis (TrA) je najhlbší brušný sval a vychádza z laterálnej jednej tretiny inguinálneho väzu, predných dvoch tretín vnútornej pery iliakálneho hrebeňa, laterálneho raphe torakolumbálnej fascie a vnútorného povrchu spodných šiestich rebrových chrupaviek, ktoré sa prelínajú s rebrovými vláknami bránice. 11 Podrobný popis anatómie a funkcie TrA nájdete v kapitole 28. Hoci TrA neprechádza priamo cez SIJ, môže ovplyvniť stuhnutosť panvy prostredníctvom jej priamych predných úponov na ilium, ako aj jej úpony na strednú vrstvu a hlboké laminy zadnej vrstvy torakodorzálnej fascie. 46,47

    Multifidus

    Anatómia musculus multifidus je opísaná v kapitole 28. Niektoré z najhlbších vlákien multifidus sa pripájajú k puzdrám zygapofýzových kĺbov 48 a sú umiestnené blízko centier rotácie pohybu chrbtice. Spájajú susedné stavce vo vhodných uhloch a ich geometria zostáva relatívne konštantná prostredníctvom rôznych pozícií, čím sa zvyšuje stabilita chrbtice. 49

    Erector Spinae

    Podrobný popis anatómie erector spinae je uvedený v kapitole 28. Vďaka svojmu predlžujúcemu účinku na chrbticu a jej podstatným sakrálnym úponom sa dá erector spinae považovať za podporu sakrálnej nutácie, aj keď to nebolo dokázané.

    Gluteus Maximus

    Toto je jeden z najsilnejších svalov v tele (pozri kapitolu 19). Vychádza zo zadnej gluteálnej línie innominátu, zo zadnej strany dolnej laterálnej krížovej kosti a kostrče, aponeurózy svalu erector spinae, povrchových lamiel zadnej torakodorzálnej fascie a fascie pokrývajúcej sval gluteus medius pred pripojením k gluteálna tuberozita. V panve sa gluteus maximus prelína s ipsilaterálnym multifidom cez raphe torakodorzálnej fascie 33 a kontralaterálnym latissimus dorsi cez povrchové laminy torakodorzálnej fascie. 50 Niektoré jeho vlákna sa pripájajú k sakrotuberóznemu väzu. Napätie v sakrotuberóznom väzive sa zvyšuje, keď sa tieto vlákna sťahujú. 51

    Iliacus

    Tento sval vychádza z iliaca fossa (pozri kapitolu 19), iliakálneho hrebeňa, predného SI ligamentu, dolných vlákien iliolumbálneho ligamenta 52 a laterálnej strany krížovej kosti. Ako sa pohybuje distálne, jeho vlákna sa spájajú s laterálnou stranou šľachy m. psoas major za vzniku iliopsoas, ktorý pokračuje na malý trochanter stehennej kosti a pri prechode posiela niektoré vlákna do puzdra bedrového kĺbu.

    Dlhá hlava bicepsu femoris

    Dlhá hlava bicepsu femoris pochádza z sedacieho hrbolčeka a sakrotuberózneho väziva. Okrem toho, že funguje ako extenzor bedrového kĺbu a ohýbač kolena (pozri kapitolu 19, dlhá hlava bicepsu femoris môže mať vďaka svojmu spojeniu so sakrotuberóznym väzivom aj proprioceptívnu úlohu počas činností, ako je chôdza.

    Svalstvo panvového dna

    Termín „svaly panvového dna“ sa primárne vzťahuje na levator ani, svalovú skupinu zloženú z pubococcygeus, puborectalis a iliococcygeus. Svaly levator ani sa pripájajú k svalom coccygeus a dopĺňajú tak panvové dno. Svaly panvového dna koordinovane zvyšujú vnútrobrušný tlak, poskytujú rektálnu podporu počas defekácie, inhibujú aktivitu močového mechúra, pomáhajú podporovať panvové orgány a pomáhajú pri lumbopelvickej stabilite. 53

    Levator Ani. Levator ani (obr. 29-4) vychádza vpredu z panvového povrchu ohanbia, zozadu z vnútorného povrchu ischiálnej chrbtice a z obturátorovej fascie. Vkladá sa do prednej a bočnej časti kostrče, do strán konečníka a do perineálneho tela. Levator ani tvorí dno panvovej dutiny, funguje tak, že sťahuje dolný koniec konečníka a vagíny a môže sa aktivovať aj počas núteného výdychu.

    OBRÁZOK 29-4 Svaly panvového dna. (S dovolením reprodukované z kapitoly 12. Panva a perineum. In: Morton DA, Foreman K, Albertine KH. eds. The Big Picture: Gross Anatomy. New York, NY: McGraw-Hill 2011.)

    Sval, ktorý pozostáva z predných, stredných a zadných vlákien, je inervovaný svalovými vetvami pudendálneho plexu.

    Predné vlákna. Predné vlákna sa vkladajú do perineálneho tela, zahŕňajú zdvíhač prostaty alebo zvierač vagíny a tvoria slučku okolo prostaty alebo vagíny.

    Stredné vlákna

    Puborectalis. Puborectalis (pozri obr. 29-4) pochádza z pubis a tvorí záves okolo spojenia rekta a análneho kanála. Sval ťahá anorektálne spojenie dopredu, čím pomáha vonkajšiemu zvieraču pri uzatváraní análneho otvoru.

    Pubococcygeus. Pubokokcygeálny sval (pozri obr. 29-4) vychádza z ohanbia a jeho hornej časti ramena a prechádza zozadu, aby sa vložil do anokokygeálneho tela medzi kostrč a análny kanál. Sval funguje na ťahanie kostrče dopredu. Slúži tiež na zdvihnutie panvových orgánov a stlačenie konečníka a vagíny.

    Zadné vlákna. Iliokokcygeálny sval (pozri obr. 29-4) vychádza z arcus tendineus a ischiálnej chrbtice a vkladá sa na posledný segment kostrče a telo anokoky. Sval funguje na ťahanie kostrče zo strany na stranu a na zdvihnutie konečníka.

    Zdvíhacia doska. Pudococcygeal sval a iliococcygeal sval sa zjednocujú za anorektálnym spojením a vytvárajú zdvíhaciu platničku, ktorá sa vkladá do kostrče.

    Coccygeus. Tento sval (obr. 29-4) vychádza z povrchu panvy ischiálnej chrbtice a sakrospinózneho väzu a ukladá sa na okraj kostrče a na stranu najnižšieho segmentu krížovej kosti. Coccygeus, dodávaný svalovými vetvami pudendálneho plexu, funguje tak, že ťahá dopredu a podporuje kostrč. Okrem toho, kostrčový sval poskytuje oporu pre panvový obsah a SIJ.

    Neurológia

    Zostáva nejasné, ako presne sú predné a zadné aspekty SIJ u ľudí inervované, hoci predná časť kĺbu pravdepodobne dostáva inerváciu zo zadných ramien koreňov L2 až S2.54 Príspevok z týchto koreňových úrovní je veľmi variabilný a môže sa líšiť medzi kĺbmi daných jedincov. 55 Ďalšia inervácia predného kĺbu môže pochádzať priamo z nervus obturatorius, horného gluteálneho nervu alebo lumbosakrálneho kmeňa. 22,56 Zadná časť kĺbu je pravdepodobne inervovaná zadnými ramenami L3 až S3, s osobitným prispením S1 a S2. 57 Ďalšia autonómna zložka inervácie kĺbu ďalej zvyšuje zložitosť jeho nervového zásobenia a pravdepodobne prispieva k variabilite vzorcov prenosu bolesti z tejto oblasti. 56,58

    Súčasným referenčným štandardom na potvrdenie bolesti prameniacej zo SIJ sú fluoroskopicky vedené intraartikulárne anestetické bloky so zvýšeným kontrastom. 59 Pomocou tejto metódy bola SIJ identifikovaná u 10 % až 27 % pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta ako zdroj ich primárnej bolesti. 15,60,61 Mechanická bolesť vyplývajúca z dysfunkcie SIJ sa môže prejaviť ako sakrálna bolesť, ale môže sa bolesť týkať aj distálne. Napríklad problémy so SIJ môžu odkazovať na bolesť bedrovej jamky, sedacej časti, slabín, horného bočného a zadného stehna a zriedkavo pod koleno. 62 Vo všeobecnosti je bolesť SIJ charakterizovaná jednostrannou bolesťou pod úrovňou L5, pri absencii bolesti v strednej čiare, zatiaľ čo podráždenie miechového nervu môže spôsobiť radikulárne symptómy pod kolenom. 63 Dysfunkcia pubickej symfýzy zvyčajne vedie k lokalizovanej bolesti alebo bolesti v slabinách, ktorá sa zhoršuje aktivitami zahŕňajúcimi adduktory bedra alebo priame brušné svaly. 64 Štúdie však ukázali, že použitie dôkazov o vzorcoch odkazovania na bolesť alebo dôkazov o bolesti v slabinách nie je ani citlivé, ani špecifické pre dysfunkciu SIJ. 65

    Bolesť sa môže vzťahovať aj na krížovú kosť zo vzdialenej štruktúry, vrátane kontralaterálneho sacrospinalisového svalu, 66 ipsilaterálnych interspinóznych väzov L3 až S2, 67 a fazetových kĺbov L4 až L5. 68 Okrem toho je dobre známe, že dysfunkčné svaly panvového dna môžu prispievať k symptómom intersticiálnej cystitídy a takzvaného uretrálneho syndrómu, čo je frekvencia nutkania s chronickou panvovou bolesťou alebo bez nej. 69-71

    BIOMECHANIKA

    Pohyby v susednej bedrovej chrbtici sa vyskytujú prevažne okolo sagitálnej roviny a zahŕňajú flexiu a extenziu, zatiaľ čo pohyby prebiehajúce v bedrovom kĺbe sa vyskytujú v troch rovinách a zahŕňajú jeden pohyb, ktorý bedrová chrbtica dobre znáša, teda rotáciu. Panvová oblasť teda musí fungovať na prenos záťaže generovanej telesnou hmotnosťou a gravitáciou počas státia, chôdze, sedenia a iných funkčných úloh. 72 K dnešnému dňu existuje veľmi malá zhoda, či už medzi disciplínami alebo dokonca v rámci nich, o tom, ako to štruktúry panvy dosahujú. Po mnoho desaťročí sa predpokladalo, že SIJ je nehybný v dôsledku tesne priliehajúcej povahy kĺbových povrchov. Výskum teraz ukázal, že mobilita SIJ je nielen možná, 73 – 76, ale je tiež nevyhnutná pre tlmenie nárazov počas nosenia. 77 Rozsah pohybu (ROM) v SIJ je však malý, má menej ako 4 stupne rotácie a do 1,6 mm translácie. 74,78 Zaujímavá je skutočnosť, že jedna štúdia 79 nezistila žiadny rozdiel v dostupnej ROM medzi symptomatickou a asymptomatickou stranou.

    Je pravdepodobné, že pohyb panvy má charakter deformácií a miernych kĺzavých pohybov okolo množstva nedefinovaných osí, pričom kĺby panvového kruhu sa deformujú v reakcii na telesnú hmotnosť a reakčné sily zeme. Amplitúda tohto pohybu sa pravdepodobne medzi jednotlivcami líši. Pohyb na SIJ je uľahčený niekoľkými funkciami, vrátane nasledujúcich:

    Fibrokartilaginózne povrchy innominátnych faziet, ktoré sú deformovateľné, najmä pri zaťažení, keď sú povrchy pritlačené k sebe.

    Ohanbová symfýza – ak sa innomináty pohybujú na SIJ, potom sa musia pohybovať aj na ich prednej križovatke, čo by umožnilo okamžitý a takmer dokonalý recipročný pohyb.

    Žiadne manuálne diagnostické testy nepreukázali spoľahlivosť pri určovaní toho, do akej miery sa SIJ jednotlivca pohybuje u symptomatických alebo asymptomatických subjektov. Na rozdiel od Sturessonovej štúdie 78, keď sa dopplerovské zobrazovacie testovanie použilo na meranie stuhnutosti (alebo laxnosti) SIJ u subjektov s panvovou bolesťou a bez nej, ukázalo sa, že asymetria stuhnutosti medzi stranami korelovala so symptomatickým jedincom. 80–82 Tieto štúdie ukázali, že v rámci toho istého subjektu majú asymptomatickí jedinci podobné hodnoty pre ľavú a pravú SIJ, zatiaľ čo jedinci s jednostrannou bolesťou zadného panvového pletenca mali rôzne hodnoty tuhosti pre ľavú a pravú stranu. Teoreticky sa pri hodnotení mobility SIJ môže dysfunkcia na SIJ prejaviť ako jeden z dvoch typov asymetrií

    Ak je jeden zo SIJ hypermobilný, amplitúda pohybu sa zvyšuje asymetricky a odpor voči pohybu sa znižuje na dysfunkčnej strane.

    Ak je jeden zo SIJ hypomobilný, amplitúda pohybu je asymetricky znížená a odpor voči pohybu sa zvyšuje na dysfunkčnej strane.

    Súčasným trendom je teda zamerať sa viac na symetriu alebo asymetriu palpovaných alebo pozorovaných pohybov.

    Anatomický výskum, 83-85 začatý s cieľom určiť zdroj bolesti dolnej časti chrbta, ukázal, že zmeny vo vzore svalovej kontrakcie a načasovanie špecifickej svalovej aktivácie sa líšia medzi zdravými jedincami a tými, ktorí vykazujú symptómy. Okrem toho štúdie 86 ukázali, že sila a vytrvalosť svalov trupu sú dôležité pri určovaní svalovej kapacity jednotlivcov. Tento výskum viedol k teóriám o mechanizmoch uzatvárania sily a tvaru kĺbov a o tom, ako je stabilita v kĺboch ​​potrebná na efektívny prenos zaťaženia. Na základe týchto poznatkov boli vyvinuté funkčné testy prenosu záťaže cez panvový pletenec 87–89 spolu s množstvom liečebných protokolov. 90–92 Tento prístup má tri fyzické zložky (uzavretie formy, uzavretie sily a motorické ovládanie) a jednu psychologickú zložku (emócie).

    Vo vzpriamenej polohe je SIJ vystavený značnej šmykovej sile, pretože hmota hornej časti tela sa musí preniesť na dolné končatiny cez iliu. 93,94 Telo má dva mechanizmy na prekonanie tejto šmykovej sily: jeden závisí od tvaru a štruktúry kĺbových plôch SIJ (form closure), ktorý má klinový tvar s vysokým koeficientom trenia, a druhý mechanizmus zahŕňajúci generovanie tlakových síl cez SIJ prostredníctvom svalovej kontrakcie (silové uzavretie). 94

    Uzávierka formulára

    Uzavretie tvaru sa vzťahuje na stav stability v rámci panvového mechanizmu, pričom stupeň stability závisí od jeho anatómie, bez potreby dodatočných síl na udržanie stabilného stavu systému. 85 Nasledujúce anatomické štruktúry sú navrhnuté na pomoc pri uzatváraní formy:

    Zhoda kĺbových povrchov a koeficient trenia kĺbovej chrupavky. Ako hrubosť chrupavky, tak aj komplementárne drážky a hrebene zvyšujú koeficient trenia a tým prispievajú k uzavretiu tvaru tým, že odolávajú horizontálnym a vertikálnym posunom. 22 U dojčiat sú kĺbové plochy veľmi rovinné, no medzi 11. a 15. rokom sa začínajú vytvárať charakteristické hrbolčeky a hrbolčeky, ktoré tvoria zrelú krížovú kosť. V tretej dekáde sú povrchové vrstvy fibrochrupky fibrilované a začala sa tvorba štrbín a erózia. Do štvrtej a piatej dekády kĺbové povrchy zväčšujú nepravidelnosť a hrubosť a klinovanie je dokončené. 18

    Integrita väzov.

    Tvar tesne priliehajúcich kĺbových plôch.

    Podľa súčasného výskumu, keď krížová kosť nutuje alebo sa ohýba vzhľadom na innominát (Obr. 29-5), alebo keď sa innomináta rotuje dozadu vzhľadom na krížovú kosť, najväčší počet väzov, najmä medzikostných a zadných (dorzálnych) väzy, sú natiahnuté na SIJ. 85,95,96 Tieto posledné väzy ležia za kĺbom a pri napínaní sa približujú k zadným bedrovým kostiam. 95 Nutáciu krížovej kosti teda možno opísať ako uzavretú zbalenú polohu alebo samosvorný mechanizmus pre SIJ, a preto je to najefektívnejšia poloha na prenášanie vysokých záťaží. Táto poloha trochu pohodlne vytvára polohu driekovej lordózy, ktorá je obhajovaná pri mnohých zákrokoch na driekovej chrbtici.

    OBRÁZOK 29-5 Sakrálna nutácia.

    Rovnako ako nutácia krížovej kosti posilňuje samosvorný mechanizmus, kontranutácia krížovej kosti (obr. 29-6), ku ktorej dochádza pri činnostiach, ako je koncový rozsah predklonu, krížové sedenie, dlhé sedenie a hyperextenzia bedrového kĺbu, znižuje samosvorný mechanizmus. 95 . Táto poloha má za následok stratu lumbálnej lordózy a zvýšenie tlaku medzistavcovej platničky (pozri kapitolu 28).

    OBRÁZOK 29-6 Sakrálna kontranutácia.

    Použitím predklonu v páse ako príkladu, kombinácia prednej a vonkajšej rotácie oboch innominátov vedie k aproximácii a vyššiemu pohybu oboch PSIS, zatiaľ čo krížová kosť nutuje (tabuľka 29-2). Po približne 60 stupňoch predklonu innomináty pokračujú v rotácii dopredu, ale krížová kosť už nenutuje. 84 Ak krížová kosť zostane nutovaná počas celého predklonu, SIJ zostáva stlačená a stabilná. Ak je však krížová kosť nútená kontranutovať skôr v rozsahu, ako u jedincov s pevnými hamstringmi, dochádza k menšej kompresii, čím sa zvyšuje závislosť na dynamickej stabilizácii poskytovanej svalmi a tým sa SIJ stáva zraniteľnejším voči zraneniu. 84

    Lumbálne pohyby a sakroiliakálne pohyby

    Nutácia, potom kontranucia

    Mierna zadná rotácia

    Ipsilaterálna: Zadná rotácia

    Kontralaterálna: Predná rotácia

    Ipsilaterálna: Predná rotácia

    Kontralaterálna: Zadná rotácia

    Ipsilaterálne: Bočné ohyby ipsilaterálne

    Kontralaterálne: Bočné ohyby kontralaterálne

    Vynútené zatvorenie

    Silové zatvorenie vyžaduje vnútorné a vonkajšie sily na udržanie stabilného SIJ. 85 Tieto dynamické sily zahŕňajú neurologický a myofasciálny systém a gravitáciu. Spoločne tieto komponenty vytvárajú samosvorný mechanizmus pre SIJ. Optimálne uzavretie silou vyžaduje použitie správneho množstva sily v správnom čase, čo si zase vyžaduje systém riadenia motora, ktorý dokáže predvídať načasovanie zaťaženia a vhodne pripraviť systém. Stupeň uzavretia sily závisí od schopnosti uzavretia formy jednotlivca a rôznych podmienok zaťaženia (napr. rýchlosť, trvanie, veľkosť a predvídateľnosť). 97

    V kinetickej analýze panvového pletenca Vleeming a kol. 50,95 identifikoval množstvo svalov, ktoré odolávajú translačným silám a ktoré sú špecificky dôležité pre mechanizmus uzatvárania silou: erector spinae, gluteus maximus, latissimus dorsi a biceps femoris (pozri kapitolu 28). Dôležitú úlohu zohrávajú aj dve ďalšie svalové skupiny, „vnútorná svalová jednotka“ a „vonkajšia svalová jednotka“. 84,86,92 Vnútorná svalová jednotka pozostáva z:

    Transversus abdominis (TrA). Štúdia Richardsona a kol. 98 zistili, že kontrakcia TrA významne znižuje laxitu SIJ a že toto zníženie laxnosti je väčšie ako zníženie spôsobené vystužením pomocou všetkých bočných brušných svalov. Teoreticky kontrakcia TrA vytvára silu, ktorá aproximuje iliu vpredu. 98

    Svaly panvového dna. Hemborg a kol. 99 preukázali, že svaly panvového dna sa počas zdvíhacích úloh spoluaktivujú s TrA.

    Multifidus. Štúdie 100–102 uvádzajú, že hlboké vlákna multifidu sa inhibujú a zmenšujú sa u jedincov s bolesťou dolnej časti chrbta a panvového pletenca.

    Vonkajšia svalová jednotka pozostáva zo štyroch systémov: zadný šikmý systém (latissimus dorsi, gluteus maximus a torakolumbálna fascia), hlboký pozdĺžny systém (erector spinae, hlboká lamina torakolumbálnej fascie, sakrotuberózne väzivo a biceps femoris), predný sval. šikmý systém (vonkajší a vnútorný šikmý, kontralaterálne adduktory stehna a intervenujúca predná brušná fascia) a laterálny systém (gluteus medius–minimus a kontralaterálne adduktory stehna). Navrhuje sa, aby vonkajšia svalová jednotka prispievala k mechanizmu uzatvárania silou nasledujúcim spôsobom84:

    Zadný šikmý systém. Gluteus maximus (pozri kapitolu 19), ktorý sa mieša s torakodorzálnou fasciou, a kontralaterálny latissimus dorsi prispievajú k silovému uzavretiu SIJ posteriorne aproximáciou zadných aspektov innominátov. Tento šikmý systém významne prispieva k prenosu zaťaženia cez panvový pletenec počas rotačných aktivít chôdze.

    Hlboký pozdĺžny systém. Tento systém slúži na pôsobenie proti akýmkoľvek predným šmykovým silám alebo silám sakrálnej nutácie, ako aj na uľahčenie kompresie cez SIJ. Ako už bolo spomenuté v časti anatómie, dlhá hlava bicepsového stehenného svalu kontroluje stupeň nutácie prostredníctvom svojich spojení so sakrotuberóznymi väzmi. 36

    Predný šikmý systém. Šikmé brušné svaly pôsobiace ako fázické svaly iniciujú pohyby. 92 a podieľajú sa na všetkých pohyboch trupu a horných a dolných končatín, s výnimkou prekríženia nôh. 103

    Bočný systém. Bočný systém funguje na stabilizáciu panvového pletenca na hlavici stehennej kosti počas chôdze prostredníctvom koordinovanej činnosti.

    KLINICKÁ PERLA

    Stabilita SIJ je faktorom dĺžky a sily svalových jednotiek, nervovosvalovej kontroly a schopnosti krížovej kosti nutovať vo všetkých polohách ohrozenia. Slabosť alebo nedostatočný nábor a/alebo nevyvážená svalová funkcia v bedrovej/panvovej/bedrovej oblasti môže znížiť mechanizmus uzatvárania sily, čo môže viesť ku stratégiám kompenzačného pohybu. 104 Tieto kompenzačné pohybové stratégie a/alebo vzorce svalovej nerovnováhy môžu spôsobiť trvalú kontranutciu krížovej kosti, čím „odblokujú“ mechanizmus a urobia SIJ zraniteľným voči zraneniu. Táto odblokovaná poloha panvy môže tiež zvýšiť šmykové sily v driekovej chrbtici a abnormálne zaťaženie bedrových platničiek.

    Sacrococcygeal kĺb má obmedzené množstvo pohybu vo flexii a extenzii, v rozsahu približne 5–15 stupňov v oboch smeroch. 105 Pri pohybe zo stoja do sedu dochádza k zadnému rotačnému (flexnému) pohybu, o ktorom sa predpokladá, že umožňuje optimálnu absorpciu sily v sede. 16 Spätný chod nastáva pri prechode zo sedu do stoja.

    Ako už bolo spomenuté, sakrálne polohy, ktoré zodpovedajú zlej sakrálnej biomechanike, sú veľmi podobné polohám bedrovej chrbtice, ktoré sú nepriaznivé pre stabilitu chrbtice. Naopak, polohy, ktoré zvyšujú sakrálnu stabilitu, zvyšujú aj stabilitu driekovej chrbtice. V dôsledku toho došlo medzi disciplínami k veľkému zmätku pri určovaní, či je príčinou symptómov pacienta SIJ alebo drieková chrbtica. Zvážte napríklad polohu na bruchu na lakťoch (pozri kapitolu 28), ktorá nutuje krížovú kosť a zvyšuje lordózu driekovej chrbtice. Ak je pacient so sakrálnou dysfunkciou alebo herniou medzistavcovej platničky požiadaný, aby zaujal túto pozíciu, symptómy sa pravdepodobne znížia.

    VYŠETRENIE

    Väčšina vyšetrovateľov súhlasí s tým, že na potvrdenie diagnózy dysfunkcie SIJ nemožno použiť jediný test z dôvodu zložitosti anatómie a biomechaniky a jej blízkosti k iným štruktúram vyvolávajúcim symptómy.

    Diagnostické testy fyzikálneho vyšetrenia, ktoré sa bežne používajú na stanovenie diagnózy, zahŕňajú 55

    priama nežnosť

    vyšetrenie mäkkých tkanív na zóny hyperdráždivosti a zmeny štruktúry tkaniva

    hodnotenie odporúčacích zón

    súvisiace fasciálne alebo muskulotendinózne obmedzenia

    abnormálne regionálne vzťahy medzi dĺžkou a silou svalov

    posturálna analýza

    skutočná dĺžka nohy a funkčné určenie dĺžky nohy

    statické a dynamické vyšetrenia kostných medzníkov a

    provokatívne testovanie vrátane tradičných ortopedických testov, testov požiadavky na pohyb a testov napätia väzov.

    Hoci sa tradične predpokladá, že sú spoľahlivé a diagnosticky užitočné, žiadny z týchto testov nebol nikdy validovaný podľa nezávislého štandardu kritéria. 55 V dôsledku toho existuje polemika o tom, ktorá skupina testov je najlepšia.

    Za predpokladu, že existuje vzťah medzi panvovou asymetriou a bolesťou dolnej časti chrbta, ortopedické, osteopatické a fyzikálne terapeutické testy podporujú použitie testov vyvolávajúcich bolesť (na základe symptómov) a statických (pozičných) alebo dynamických (pohybových alebo funkčných) testov. 1,10,38,84,106–109

    Použitie statických testov bolo spochybnené, 110 – 114, hoci Cibulka et al. 115 zistil, že výsledky z týchto testov sú spoľahlivé, Levangie 114 zistil slabú súvislosť medzi asymetriou PSIS v stoji a bolesťou krížov, aspoň vo vybraných skupinách. Problémy so statickým testovaním sú

    vysoký stupeň anatomickej variability v tejto oblasti

    určenie, či je zaznamenaná asymetria normálna alebo abnormálna

    určenie, ktorá strana je abnormálna a

    určenie, či je asymetria príliš asymetrická alebo nie dostatočne asymetrická. Napríklad, ak je pravý innominát otočený dopredu v porovnaní s ľavým, je otočený príliš veľa, príliš málo alebo len o správnu mieru v porovnaní s jeho východiskovou pozíciou? Pretože nie je známa východisková poloha, nemožno posúdiť stupeň rotácie.

    Oveľa lepšie na tom nie sú ani dynamické testy. Dreyfuss a kol. 55 uviedlo 20 % pozitívnych nálezov v jednom alebo viacerých dynamických (pohybových alebo funkčných) testoch v skupine asymptomatických ľudí. Hlavným problémom dynamických testov je, že pohyb SIJ je malý, takže je veľmi nepravdepodobné, že by ho bolo možné zistiť. Príkladom dynamického testu je test flexie v stoji, ktorý sa často používa na analýzu mobility SIJ a na určenie strany poškodenia. Test sa vykonáva nasledovne: Každý PSIS sa prehmatá palcom umiestneným pod ním kaudálne. Pacient sa potom predkloní v páse. Za predpokladu, že nedôjde k poškodeniu SIJ alebo dolnej časti driekovej chrbtice, pri predklone pacienta by sa mali oba palce pohybovať nadradene (kraniálne). Ak je jeden kĺb SIJ „zablokovaný“, pohybuje sa smerom nahor vo vzťahu k druhej strane. 113 Doteraz štúdie spoľahlivosti testu flexie v stoji ukazujú, že mu chýba dostatočná diagnostická sila. 113,116,117 Tento nedostatok môže byť spôsobený tým, že kompresia kĺbov spôsobená sakrálnou nutáciou v ranom až strednom rozsahu predklonu pravdepodobne obmedzuje pohyb SIJ. 118

    Niektoré štúdie uvádzajú, že testy provokácie bolesti majú dobrú spoľahlivosť medzi vyšetrovateľmi, 113 119, ale iní ich nepovažovali za spoľahlivé.15 116 Je to pravdepodobné, pretože testy provokácie bolesti sa ukázali ako spoľahlivé pri identifikácii dysfunkcie SIJ iba v určitých populáciách, ako sú pacienti s bolesťou v zadnej časti panvy počas tehotenstva alebo po ňom. 120 Laslett a kol. 121 uviedli, že primeranú senzitivitu (0,88) a špecifickosť (0,78) možno dosiahnuť použitím pravidla klinickej predikcie zahŕňajúceho dva pozitívne testy distrakcie, ťahu stehna, kompresie a sakrálneho ťahu (pozri Testy provokácie bolesti v časti Špeciálne testy). Diagnostický proces začína dvoma testami, ktoré majú najvyššiu pozitívnu prediktívnu hodnotu a špecifickosť (test distrakcie) a negatívnu predikčnú hodnotu a citlivosť (ťah stehien) na identifikáciu patológie SIJ. Ak tieto dva testy obnovia pacientovu bolesť SIJ (pozitívnu), ďalšie testy nie sú indikované. Ak je jeden alebo žiadny z týchto dvoch testov pozitívny, lekár postupuje podľa algoritmu na obrázku 29-7.

    OBRÁZOK 29-7 Algoritmus rozhodovania pre SIJ.

    Keďže niekoľko nedávnych štúdií zistilo zlepšenú spoľahlivosť medzi hodnotením v diagnostike bolesti dolnej časti chrbta pri použití kombinácie postupov fyzikálneho vyšetrenia na rozdiel od prístupu s jedným modelom, 15,55,113,122,123 by bolo logické predpokladať, že podobný prístup bude fungovať aj v prípade SIJ .

    V ideálnom prípade musí byť diagnóza založená na výsledkoch dôkladného biomechanického vyšetrenia, ktoré zahŕňa posúdenie prenosu záťaže a provokácie bolesti. U pacientov so zlyhaným prenosom záťaže cez panvový pás sa často vyskytuje neprimerané silové uzavretie v tom, že niektoré svaly sa stanú nadmerne aktívne, zatiaľ čo iné zostanú neaktívne, oneskorené alebo asymetrické vo svojom nábore. 124 Keď sa blížime k dysfunkcii SIJ, je pravdepodobne dôležitejšie určiť, prečo existujú symptómy, než sa snažiť identifikovať špecifické štruktúry vytvárajúce symptómy.

    KLINICKÁ PERLA

    Hlavným cieľom hodnotenia SIJ je určiť, či sa zdá, že stav primárne zahŕňa 97

    príliš veľká kompresia vznikajúca v dôsledku stuhnutých, fibróznych kĺbov alebo hypertonicita globálneho svalového systému

    slabá kontrola uvoľnených kĺbov alebo nedostatočná aktivácia systému hlbokých (lokálnych) stabilizačných svalov a

    kombinácia príliš veľkej kompresie a príliš nízkej kontroly v celom lumbopelvicko-bedrovom komplexe.

    Vo väčšine prípadov je vyšetrenie panvových kĺbov málo užitočné, ak sa bedrová chrbtica a bedrové kĺby predtým neprečistili vyšetrením alebo zásahom, pretože oba tieto kĺby môžu preniesť bolesť do tejto oblasti a môžu tiež výrazne ovplyvniť funkciu SIJ.

    História

    Anamnéza bolesti dolnej časti chrbta alebo bolesti nôh, alebo oboch, si vyžaduje vyšetrenie lumbopelvicko-bedrového komplexu. Najčastejšími prejavmi u pacientov s dysfunkciou SIJ sú sťažnosti na bolesť alebo citlivosť v oblasti PSIS. 125–127 Lekár musí tiež určiť, či je súčasný problém dôsledkom tehotenstva a/alebo pôrodu. Ak áno, je dôležité zistiť, kedy sa symptómy začali, aká bola povaha pôrodu a aká veľká traumatizácia panvového dna a brušnej steny. 128

    Pri dysfunkcii SIJ sú pravdepodobne prítomné nasledujúce nálezy: 12,55,129,130

    Anamnéza ostrej bolesti, ktorá sa vyskytla pri určitej aktivite a ktorá prebúdza pacienta zo spánku po otočení sa v posteli. Lekár sa musí opýtať, na akej posteli pacient spí a aká poloha sa najčastejšie zaujíma.

    Bolesť pri behu, chôdzi, stúpaní alebo zostupovaní po schodoch alebo skákaní alebo státí na postihnutej nohe.

    Bolesť s predklonom trupu a bolesť s flexiou v stoji.

    Bolesť s prechodnými pohybmi, ako je vstávanie zo sedu alebo nastupovanie a vystupovanie z auta.

    Bolesť so zdvihnutím rovnej nohy na konci rozsahu alebo blízko neho (príležitostne na začiatku rozsahu, keď je hyperakútna).

    Bolesť a niekedy obmedzenie extenzie a ipsilaterálneho ohýbania trupu.

    Bolesť, ktorá sa zhoršuje dlhým sedením alebo státím, ak nie je zachovaná bedrová lordóza.

    Lekár musí určiť presnú lokalizáciu bolesti/dyzestézie a či je lokalizovaná alebo difúzna a jej kvalitu (pozri kapitolu 4). Ak symptómy vyžarujú, lekár musí určiť, ako hlboko v končatine alebo končatinách symptómy pociťuje, alebo či symptómy vyžarujú do brucha alebo hrudníka. 128

    Nakoniec by sa lekár mal pacienta opýtať, či boli vykonané nejaké doplnkové diagnostické testy (t. j. röntgen, počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia) alebo nejaké laboratórne testy.

    Prehľad systémov

    Vzhľadom na počet viscerálnych orgánov v blízkosti SIJ musí lekár vykonať dôkladné preskúmanie systému, aby vylúčil viscerálny zdroj symptómov. Skenovacie vyšetrenie Cyriax (pozri kapitolu 4) sa má vykonať u každého pacienta, u ktorého sa objaví zákerná bolesť panvy. Skenovacie vyšetrenie, ktoré zahŕňa primárne záťažové testy (predná a zadná distrakcia), môže pomôcť odhaliť sakroiliitídu, ktorá je dôsledkom mikrotraumatickej artritídy, makrotraumatickej artritídy alebo systémovej artritídy (napr. ankylozujúca spondylitída, Reiterov syndróm) alebo závažnejších patológií. zoskupené pod znakom zadku (pozri kapitolu 19). Primárne karcinómy prsníka, pľúc a prostaty patria medzi najčastejšie karcinómy, ktoré metastázujú do axiálneho skeletu, vrátane panvového prstenca. 131 Ďalším zdrojom sakrálnej bolesti môže byť stresová zlomenina krížovej kosti, ktorá môže súvisieť so širokou škálou vonkajších a vnútorných rizikových faktorov (pozri „Stratégie intervencie“) a rovnako širokým rozsahom symptómov a znakov. 132

    Testy a opatrenia

    Ako už bolo spomenuté, na vylúčenie alebo vylúčenie dysfunkcie SIJ sa musí vykonať dôkladné muskuloskeletálne vyšetrenie dolnej časti chrbta, panvy, bokov a ostatných dolných končatín vrátane úplného neurologického vyšetrenia.

    Pozorovanie

    Pozorovanie by sa malo začať, keď pacient vstúpi do ošetrovanej oblasti, aby sa posúdil vplyv pacientovho stavu na chôdzu. Ako je popísané v kapitole 6, mala by existovať minimálna odchýlka hlavy v oboch rovinách a žiadna odchýlka panvy v koronálnej rovine vo vzťahu k driekovej chrbtici a bedrovému kĺbu (Trendelenburgov príznak). Asymetria dĺžky kroku a času stráveného v každej fáze cyklu chôdze môže naznačovať poruchy v rámci lumbopelvického bedrového komplexu. 128 Okrem toho, vyhýbanie sa normálnemu nárazu päty pri počiatočnom kontakte môže naznačovať pokus pacienta znížiť reakčné sily zeme a výsledné zaťaženie kĺbov.

    Pozorovanie by malo zahŕňať aj celkové hodnotenie polohy na kontrolu prítomnosti asymetrie (pozri kapitolu 6). Primárne krivky chrbtice by mali byť zachované (t. j. jemná rovnomerná lumbálna lordóza, hrudná kyfóza a krčná lordóza) a v celej krivke chrbtice by nemali byť žiadne zlomy, posuny, pánty alebo rotácie priečnej roviny. 128 Lekár by mal sledovať stupeň naklonenia panvy. Mala by sa položiť otázka príčiny a následku. Predný sklon panvy, ku ktorému dochádza, keď sa predno-superorná iliaca chrbtica (ASIS) pohybuje dopredu a nižšie, spôsobuje flexiu bedra a zvýšenie lumbálnej lordózy (extenzie) a hrudnej kyfózy. Predný sklon panvy má za následok natiahnutie brušných a sakrotuberóznych, SI a sakrospinóznych väzov a adaptívne skrátenie flexorov bedra, hamstringov a vzpriamovačov chrbtice. Naproti tomu zadný sklon panvy, ku ktorému dochádza, keď sa PSIS pohybuje posteriorne a inferiorne, vedie k predĺženiu ohýbačov bedrového kĺbu, hamstringov a erector spinae a adaptívnemu skráteniu brušných a gluteálnych svalov.

    Bočný sklon panvy vedie k opačným pohybom na každej strane panvy. Pohyb panvy je definovaný tým, čo sa deje na hrebeni bedrovej kosti panvy, ktorý je oproti nosnej končatine/strane panvy, ktorá sa pohybuje. Bočný sklon panvy môže byť spôsobený skoliózou s ipsilaterálnou bedrovou konvexitou, nezrovnalosťou v dĺžke nohy alebo skrátením kontralaterálneho quadratus lumborum. Táto poloha má za následok adaptívne skrátenie ipsilaterálnych bedrových abduktorov a kontralaterálnych bedrových adduktorov a slabosť kontralaterálnych bedrových abduktorov. Bočný sklon panvy nie je to isté ako posun panvy. Posun panvy vedie k predĺženiu bedra a predĺženiu dolných segmentov bedrovej chrbtice a často sa vyskytuje pri zhrbených alebo uvoľnených polohách.

    Zdá sa, že existuje silná korelácia medzi postavením panvy a prednou hlavou. 133 Ak sú panvové body asymetrické a pacient má hlavu vpredu, lekár by sa mal pokúsiť o korekciu prednej hlavy. Ak pokus o korekciu prednej hlavy zhoršuje asymetriu panvy a zvyšuje symptómy, intervencia by mala byť zameraná na korekciu asymetrie. Ak pokus o korekciu prednej hlavy zlepší asymetriu panvy a symptómy, následný zásah by mal byť zameraný na korekciu prednej hlavy. 134

    KLINICKÁ PERLA

    Syndróm skríženej panvy (pozri kapitolu 28) spôsobuje zvýšenie predného sklonu sprevádzané zvýšením lumbálnej lordózy.

    Rozsah pohybu bokov

    ROM bedra, vrátane vnútornej a vonkajšej rotácie, sa vykonáva, aby sa vylúčila bolesť prenášaná z bedrového kĺbu. Hoci sa u pacientov s poruchami SIJ pozorovalo jednostranné obmedzenie pohybu bedrového kĺbu, pri ktorom je jeden z pohybov nerovnaký medzi ľavou a pravou stranou, 76, 135 – 137, dôkazy preukazujúce, či je pohyb bedrového kĺbu obmedzený u pacientov s príznakmi dysfunkcie SIJ je nepresvedčivá. LaBan a kol. 64 zaznamenali asymetriu pri únose bedra a vonkajšej rotácii u pacientov so zápalom SIJ. Dunn a kol. 138 hlásilo obmedzenú pohyblivosť bedrového kĺbu u pacientov s infekciou SIJ, neuviedla sa však žiadna zmienka o tom, ktoré pohyby boli obmedzené.

    Iní opísali prípady, v ktorých pacienti s bolesťou dolnej časti chrbta mali jednostrannú, obmedzenú vnútornú rotáciu bedra a nadmernú vonkajšiu rotáciu bedra a tiež vykazovali známky dysfunkcie SIJ. Nedávna štúdia Cibulku et al. 135 sa pokúsili zistiť, či existuje charakteristický vzor ROM bedrového kĺbu u pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta a či pacienti klasifikovaní ako dysfunkcia SIJ majú odlišný vzor ROM bedra v porovnaní s pacientmi s nešpecifikovanou bolesťou dolnej časti chrbta. Štúdia zistila, že pacienti s bolesťou dolnej časti chrbta, ktorí mali príznaky naznačujúce regionálnu bolesť SIJ, mali na jednej strane výrazne viac vonkajšej rotácie bedra ako vnútornej rotácie. Autori dospeli k záveru, že identifikácia jednostrannej asymetrie ROM bedrového kĺbu u pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta môže pomôcť pri diagnostike regionálnej bolesti SIJ. 135 ROM bedrového kĺbu a jeho vzťah k pohybom driekovej a panvovej oblasti možno posúdiť pomocou testu v stoji na jednej nohe, ktorý je známy aj ako bocian test alebo Gilletov test.

    Test stoj na jednej nohe. Pacient je umiestnený v stoji a potom je požiadaný, aby stál na jednej nohe a ohýbal kontralaterálny bok a koleno smerom k pásu. Lekár sleduje potrebné úsilie a schopnosť vykonať úlohu. Panva by sa nemala nakláňať dopredu/dozadu/laterálne, ani rotovať v priečnej rovine, keď sa váha presúva na podpornú končatinu. 128 Potom sa test opakuje na opačnej strane. Keď pacient niekoľkokrát vykoná tento manéver, klinik si kľakne za pacientom a palcom jednej ruky prehmatá PSIS a palcom druhej ruky prehmatá krížovú kosť buď v S2 alebo ipsilaterálnej ILA. Pacient je požiadaný, aby opakoval test, zatiaľ čo lekár palpuje. Počas tohto manévru by malo byť cítiť malé množstvo zadnej rotácie innominátu a kvalita a amplitúda by mala byť symetrická medzi ľavou a pravou stranou. 128

    Lumbopelvický rozsah pohybu

    Ohýbanie dopredu. Pacient stojí v stoji a je požiadaný, aby sa predklonil v páse, zatiaľ čo lekár pozoruje a prehmatáva. Predklonenie v páse má za následok posunutie panvového pletenca dozadu, čo následne posunie ťažisko (COG) za pedálovú základňu tak, že nastane mierna plantárna flexia talokrurálneho kĺbu. 139 Keď sú dĺžky nôh rovnaké, krížová kosť by mala nutovať bilaterálne a symetricky vzhľadom na innomináty a zostať nutovaná počas pohybu predklonu, keď sa panvový pás ohýba v bedrových kĺboch. 118 Innominát by mal zostať posteriorne otočený vzhľadom na krížovú kosť počas celého predklonu. Keď sa panva odomkne, innominát možno cítiť, ako rotuje dopredu vzhľadom na ipsilaterálnu krížovú kosť. 87,140 Medzi hrudníkom a panvovým pletencom by mala byť symetria paravertebrálnej plnosti tak, aby bola rovnaká na oboch stranách chrbtice. Keď sa pacient vráti do stojacej polohy, krížová kosť by mala zostať symetricky nutovaná, kým sa nedosiahne vzpriamená poloha. Počas predkláňania nedochádza k žiadnej relatívnej prednej alebo zadnej rotácii medzi innominátmi, ale obe by mali prejsť rovnakú vzdialenosť, keď sa panvový pás nakloní dopredu. 139 Predklon by sa mal opakovať niekoľkokrát, aby sa zaznamenala konzistentnosť/nekonzistentnosť akýchkoľvek pozitívnych nálezov a ľahkosť, s akou sa pacient dokáže opakovane predkloniť. 128 Pozitívnym testom na neadekvátny prenos záťaže je nedostatočný predný sklon panvy, nadmerná flexia torakolumbálnej chrbtice a akékoľvek krútenie, ktoré sa vyskytuje v panvovom pletenci. 97 Hoci asymetria pohybu innominátu pri predklone je pozitívnym nálezom, nesvedčí o žiadnej špecifickej dysfunkcii SIJ.

    Ohýbanie dozadu. Pacient stojí v stoji a je požiadaný, aby sa ohol dozadu v páse, zatiaľ čo lekár pozoruje a prehmatáva. Spätné ohýbanie v páse má za následok predný posun panvového pletenca, ktorý následne posúva COG pred základňu pedálu tak, že dochádza k miernej dorzálnej flexii talokrurálneho kĺbu. 139 Keď sú dĺžky nôh rovnaké, krížová kosť by mala kontranutovať obojstranne a symetricky vzhľadom na innomináty a zostať kontranutovaná počas pohybu ohybu dozadu, keď sa panvový pás symetricky rozširuje v bedrových kĺboch. 118 Lumbálne miechové segmenty by sa mali predlžovať symetricky bez posunu alebo kĺbu a innominát by mal zostať posteriórne otočený vzhľadom na krížovú kosť, keď sa panvový pás nakláňa dozadu počas ohybu dozadu. Keď sa panva odomkne, innominát možno cítiť, ako rotuje dopredu vzhľadom na ipsilaterálnu krížovú kosť. Aj keď sa panvový pás nakláňa dozadu, je dôležité posúdiť relatívny pohyb medzi innominátom a krížovou kosťou. 128 Keď sa pacient vráti do stojacej polohy, krížová kosť by mala zostať symetricky kontranutovaná, kým sa nedosiahne vzpriamená poloha. Počas predkláňania nedochádza k žiadnej relatívnej prednej alebo zadnej rotácii medzi innominátmi, ale obe by mali prejsť rovnakú vzdialenosť, keď sa panvový pás nakloní dozadu. 139 Prehnutie dozadu by sa malo opakovať niekoľkokrát, aby sa zaznamenala konzistentnosť/nekonzistentnosť akýchkoľvek pozitívnych nálezov a ľahkosť, s akou sa pacient dokáže opakovane ohýbať dozadu. 128 Pozitívnym testom na neadekvátny prenos záťaže je nedostatočný zadný sklon panvy, nadmerné natiahnutie torakolumbálnej chrbtice a akékoľvek vytočenie, ku ktorému dochádza v oblasti panvového pletenca. 97

    Bočné ohýbanie. Pacient stojí v stoji a je požiadaný, aby sa ohol do strany doprava a potom doľava, zatiaľ čo lekár pozoruje a prehmatáva. Ohýbanie tela na pravej strane je iniciované posunutím hornej časti nohy/panvy doľava tak, že pravá stehenná kosť abdukuje a ľavá stehenná kosť adukcia, čím sa COG udrží v základni pedálu. 139 Vrchol tejto krivky laterálneho ohybu by mal byť na úrovni veľkého trochanteru a telo by malo zostať v koronálnej rovine. Segmenty driekovej chrbtice by sa mali symetricky ohýbať do strán bez posunutia alebo zalomenia. V panve sa počas ohýbania do strany ľavý innominát otáča dozadu vzhľadom na pravý innominát a krížová kosť sa otáča doľava, zatiaľ čo strana driekovej chrbtice sa ohýba doprava. 139 Čitateľ by mal byť schopný extrapolovať, čo sa stane počas ohýbania na ľavej strane.

    Orientačná palpácia

    Palpácia orientačných bodov sa môže použiť skôr na lokalizáciu oblastí citlivosti než na detekciu panvovej asymetrie, pretože keďže asymetria panvových orientačných bodov je normou, „pozitívne“ nálezy budú pravdepodobne zavádzajúce. 114 Rôzne orientačné body panvy sa palpujú, keď pacient stojí, sedí a leží (pozri obr. 29-8 a 29-9).


    Výsledky Autori dospeli k záveru: „Tieto výsledky po prvýkrát podporujú platnosť klinických predpokladov o správaní disku vo funkčných polohách: držanie tela v sede môže zvýšiť riziko zadnej poruchy a na bruchu a na chrbte môžu byť terapeutické symptómy spôsobené posunutím zadného disku.“ Tieto výsledky potvrdili názory JH Cyriaxa, ktoré publikoval už v roku 1945 2 a následne aj ďalších 3, ,4,5,6 . Potvrdzuje tiež koncept 2Tilt ako najefektívnejší, možno jediný spôsob, ako zabezpečiť „bezpečné sedenie“.

    />Relevantné polohy znášania závažia zahŕňali vzpriamený sed bez podpory, s bedrovou opierkou (uvedené tu) a sklopené (tiež zobrazené tu). Je tu znázornená aj poloha v stoji, ktorá zahŕňa bedrovú oporu. Vnútrodiskový tlak v tejto polohe pôvodne meral Nachemson (1964) a ukázal, že vnútrodiskový tlak je 500-800 N pre 75 kg muža. Pozri .

    Vzpriamený sed, schúlený. Zvyčajná poloha a bola zastúpená ako 30 % študentov z Cambridge v rýchlom prieskume. Vnútrodiskový tlak/zaťaženie merané podľa Wilke (2001) bol 0,48 MP a podľa Sato 1127 kPa, 800 N. To bolo menej ako vzpriamené sedenie a možno to vysvetliť účinkom brušnej dutiny na zmiernenie tlaku.

    Vzpriamené sedenie s bedrovou (nie iliakálnou) oporou. Ako je možné vidieť, podpora je aplikovaná nad hrebeňom bedrovej kosti a možno očakávať, že bude mať opačný účinok na spodné 2 kĺby (gorman). Ukazuje sa, že je to tak.

    V zobrazení ohnutého sedenia (vľavo) je možné vidieť, že existuje nepriaznivá zadná poloha nucleus Pulposus (NP) zraniteľných platničiek L4/5 a L5/S1. V porovnaní s nezaťaženými, nekomprimovanými skenmi disku (vpravo), NP migroval, alebo z klinického hľadiska došlo k retropulzii, do polohy, ktorá je potenciálne nebezpečná.

    Presne toto predpokladal Cyriax v roku 1945.

    Neočakávane potvrdzuje názor, ktorý vyslovil JD Gorman, sken ukazuje, že podpora v horných bedrových kĺboch ​​má opačný, nepriaznivý účinok na dôležité dolné kĺby. Lumbálna v. panvová podpora→ Pozri Gormanov pohľad→


    Budovanie zdôvodnenia pre proloterapiu založenú na dôkazoch v praxi ortopedickej medicíny: Časť IV: Diagnostika prepojených cieľov proloterapie aplikáciou modelu biotenzegrity založeného na údajoch

    Časť I tejto série predstavila logický vývoj proloterapie, pričom zdôraznila empirické, deduktívne, induktívne a abduktívne analytické uvažovanie (IDEA). 1 Časť II diskutovala o aplikácii vedeckej metódy založenej na IDEA na hodnotenie proloterapie v ortopedickom lekárskom prostredí. 2 Časť III predstavila sériu prípadových štúdií na základe údajov o chronickej bolesti chrbta v dôsledku dysfunkcie sakroiliakálneho kĺbu (SIJD) liečenej proloterapiou. 3 Hoci táto štúdia bola nerandomizovaná a nekontrolovaná, silne naznačila dôležité klinické korelácie podporujúce a objasňujúce povahu poranenia – ako aj účinnosť proloterapie.

    Táto časť IV využíva poznatky získané zo série prípadových štúdií časti III na rozšírenie korelácie chronickej bolesti chrbta-SIJD-proloterapia. Pritom tento článok poskytuje definitívny popis klinicky aplikovanej biotensegrity. Predstavuje celkový telesný systém potenciálnych cieľov na zváženie proloterapie – predstavuje funkčný model napäťovo-kompresných poranení so všeobecným systémom hodnotenia závažnosti poranenia biotensegritou.

    BIOTENSEGRITA

    Gravitácia neustále vyvíja tlakovú silu na všetky tkanivá: ľudské telo sa pohybuje cez more gravitačnej kompresie. Všetky tkanivá musia čeliť tejto sile rovnakými alebo väčšími biologicky odvodenými silami napätia a kompresie. Táto komplexná geobiologická štrukturálna rovnováha sa nazýva „Biotensegrity“, ako ju presadzuje Steven Levin, MD, a je adaptovaná z „tensegrity“ Buckminstera Fullera, ktorá je kontrakciou „napäťovej integrity“. Spoločníkom tensegrity je „plávajúca kompresia“, ktorú označil Kenneth Snelson. 4, 5

    Organické štruktúry, ktoré uľahčujú prenos a stabilizáciu napäťovo-kompresných síl Biotensegrity, existujú na každej biologickej štruktúrnej úrovni. Tieto štruktúry tvoria kinetický reťazec interoperatívnych komponentov, ktoré siahajú od individuálnej vnútrobunkovej štruktúry cez špecifické zloženie tkaniva až po architektúru celého orgánu až po integráciu orgánového systému.

    Orgánový systém, ktorý generuje hlavné protigravitačné sily biotenzegrity, je neuromuskuloskeletálny systém (NMS). Úplne integrovaný NMS uľahčuje efektívnu, vyváženú chôdzu a iné pohyby – ako aj minimalizáciu neurologických poranení súvisiacich s kompresiou – pričom všetky sú sústredené v kĺboch. Kĺbové tkanivá tvoria epicentrum prirodzeného boja, v ktorom existuje konštantný biodynamický tok pri vyrovnávaní ťahových a kompresných síl odvodených od NMS proti pretrvávajúcej gravitačnej kompresii. Osteopatia, Rolfing (štrukturálna integrácia) a pilates už dlho zdôrazňujú klinický význam vyváženia týchto protichodných síl.

    V ideálne nezranenom stave normálne funkčnej biotenzie je pôsobenie proti gravitácii väzivovým, svalovým a kostným napätím a kompresiou biodynamicky vyvážené a synergické. V ohrozenom stave dysfunkcie Biotensegrity sa tieto sily NMS stanú nevyváženými a dys-synergickými - sprevádzané rôznym rozsahom neuroprotektívnej posturálnej adaptácie. Toto sa klinicky prejavuje napätím vyvolaným NMS natiahnutím mäkkých tkanív, stresom, napätím, vyvrtnutím, natrhnutím a avulziou s osteoneogenézou kostného tkaniva (tj podnecovaním) a skrátením mäkkých tkanív NMS vyvolaným kompresiou alebo nervovým impingingom a remodeláciou kostného tkaniva, osteoneogenézou , stresová zlomenina alebo osteoartróza.

    Poškodenie „biotenziou“ (verzus „biokompresia“) môže byť pasívne alebo aktívne. Pasívne biotenzné poškodenie je výsledkom:

    1. priama gravitačná tlaková sila na väzy, napr. podvrtnutie a kolaps sakroiliakálneho väzu alebo
    2. nepriama svalová napínacia sila, ako je vidieť pri kompenzačnom skrátení nohy, napr. ischiálna tendinóza biceps femoris (hamstring) kompenzačnej funkčne skrátenej nohy.

    Aktívne biotenzné poškodenie vzniká priamo zo svalovej sily, ktorá aktívne spôsobuje kompenzačnú posturálnu zmenu, napr. tendinóza tibialis posterior spôsobujúca adaptívnu supináciu pri formovaní kompenzačnej funkčne skrátenej nohy.

    Lézie súvisiace s napätím veľmi dobre reagujú na proloterapiu ako liečbu voľby pri obnove vyváženej, funkčnej biotenzie. Pasívne verzus aktívne lézie šliach a väzov sa však môžu líšiť v reakcii na rôzne systémy dodávania proliferantov.

    DYSFUNKCIA POSVÄTNEJ SAKRÁLNEJ KOSTI A SAKRIOILIAČNÉHO KĹBU (SIJD)

    Od raného staroveku si sacrum vyslúžilo vyznamenanie, že je základným kameňom formy a funkcie bipedálnej NMS. Prví Gréci označovali sacrum ako hieron osteón raná latinská nomenklatúra ho označovala ako os sacrum—v oboch prípadoch znamená „silná, posvätná alebo svätá kosť“. 6 V predkarteziánskej filozofii sa sacrum považovalo za sídlo duše. 7 V slovanskom a nemeckom jazyku sa označovala ako „skrížená kosť“ (ako v „prechodníku“). 8 Je jasné, že Antici usúdili, že sakrálna integrita je základom pre bipedálnu chôdzu a súvisiace posturálne zdravie.

    O mnohorakých a zložitých fyziologicky normálnych sakrálnych pohyboch boli napísané mnohé. Sakroiliakálne väzy (SIL) a ich sprievodné iliolumbálne väzy (ILL) nesú bremeno podpory týchto normálnych sakrálnych pohybov pod vplyvom gravitačnej sily. SIL a ILL tvoria kinetický reťazec prepojených komponentov, ktoré siahajú od jedného sakroiliakálneho kĺbu (SIJ) k druhému SIJ pri krútení z jednej strany na druhú. Pritom tieto väzy nesú aspoň polovicu telesnej hmotnosti pacienta nad pásom. Okrem toho tieto väzy prenášajú všetku váhu pacienta pri každom kroku, ktorý urobíme – ako sa uvádza v jednej štúdii, môžeme urobiť až 18 000 krokov za deň 9 – všetko v gravitačnom poli.

    Ako pri každom rozhraní medzi kosťou a kosťou, existujú obvyklé fyziologické obmedzenia a fixácie sakrálneho pohybu, ktoré sa môžu vyskytnúť v rámci normálnych oblúkov a rozsahov pohybu. Gravitačná sila je však príslovečným prekliatím týchto fyziologických sakrálnych pohybov, ich nosných krížovo-iliakálnych väzov a ich oporných svalov. Fyziologické obmedzenie kĺbu sa teda môže stať patologickou subluxáciou.

    Postupom času si teda opotrebovanie a (doslova) natrhnutie normálneho pohybu sakrálneho kĺbu v gravitácii vypláca predvídateľne zdrvujúcu fyzickú daň na tkanivách, ktoré podporujú sakrálnu formu a funkciu. Keď zvíťazí gravitácia – a to sa často stáva – všetky bežné sakrálne pohyby môžu prakticky zmiznúť z funkčného a terapeutického hľadiska. Krížová kosť môže v konečnom dôsledku nadobudnúť nefyziologický, do strany ohýbaný, dolný posun (t. j. subluxáciu) – čo sa prejavuje nižším posunom sakrálnej bázy a sakrálneho dolného uhla a posunutý sakroiliakálny kĺb sa stáva nehybným. Tento patologický sakrálny posun sa tu označuje jednoducho ako „sakroiliakálna dysfunkcia kĺbu“ (SIJD), pretože pacienti môžu mať zmiešaný obraz subluxácie, ktorej môžu predchádzať alebo sa môžu striedať s fyziologickejšími abnormalitami zarovnania v rámci hraníc normálny rozsah pohybu.

    SIJD je primárne spôsobený poranením vyvrtnutia SIL a ILL s výslednou nekompetentnosťou väzov (napr. predĺženie, laxnosť, slabosť). Hoci pacient má jednostranný sakrálny posun – a často aj jednostranné symptómy – lézia podvrtnutia SIJ je takmer vždy obojstranná. Je to spôsobené prirodzenou progresiou posturálneho poranenia – v dôsledku toho, že sa pacient opakovane naťahuje cez prechodné, čiastočne namáhané, čiastočne podvrtnuté väzy SIJ a ILL na pôvodne rozšírenej strane (napr. pravý SIL a ILL pri rotácii doľava) „koncový orgán“, plne namáhané, úplne vyskočené SIJ väzy na najvzdialenejšej predĺženej strane (napr. ľavý SIL a ILL pri rotácii doľava), ako ilustrovali Ravin a kol. 10

    Pravorukosť sa vyskytuje u 70-90 percent svetovej populácie. 11 Pravorukosť spôsobuje preferenčné otáčanie doľava, čo koreluje s prevahou dopamínu v pravej mozgovej hemisfére. 12 Z 54 pacientov v štúdii vyžadujúcich proloterapiu v štúdii časti III boli všetci praváci. Neboli žiadni ľaváci – zdalo sa, že boli prakticky ušetrení. Mohlo by byť ľavákom v pravorukom svete nejaké ochranné vyváženie medzi napätím a kompresiou biotenziou a gravitačnými silami? Zdá sa to možné, najmä pri použití funkčného modelu biotensegrity, ako je opísané v tomto článku. Relevantnosť pravákov a ľavákov pre SIJD si vyžaduje ďalšie štúdium.

    V štúdii časti III sa tiež ukázalo, že SIJD sa prejavila priemerným vekom 43 a 45 rokov u žien a mužov. 3 Pomer žien a mužov bol však 3 ku 2 a ženy sa prezentovali už v polovici tínedžerského veku (t. j. 14 rokov), zatiaľ čo najmladší muž mal 26 rokov. Zvýšený sklon žien k SIJD bol spojený so zvýšenými príznakmi všeobecnej laxity väzov (napr. skorší nástup Pes planus, viacnásobná kĺbová hypermobilita a viacnásobné poranenie vyvrtnutia). Estrogén, progesterón 1 3 a relaxín 14 odvodená od hormónov a familiárneho genómu odvodená všeobecná laxita väziva bola pozorovaná, aby zmiatla prirodzené sily biotensegrity, čím narušila jemnú rovnováhu medzi biologicky odvodenými tenznými a kompresnými silami. Takíto „väzivovo laxní“ jedinci majú teda tendenciu zažívať väčší výskyt natiahnutia, stresu, napätia, vyvrtnutia, natrhnutia alebo poranenia v dôsledku odtrhnutia a skrátenia, nárazu, erózie alebo poranenia spôsobeného nárazom.

    Stručne povedané, nasledujúce sily môžu spôsobiť poškodenie sakroiliakálnych a iliolumbálnych väzov:

    • Predovšetkým celoživotné nosenie a prenos gravitačných a biotenzných síl.
    • Celoživotná posturálna točivá sila dolnej časti chrbta z opakovaného rotačného krútenia dolnej časti chrbta na krížovo-bedrovom spojení z jednej strany na druhú – možno zvýraznená pravou rukou.
    • Sekundárne, dekompenzačné posturálne návyky sekundárne k nerovnováhe biotensegrity vzdialenej od sakroiliakálneho kĺbu - napríklad sekundárne k Pes planus.
    • Traumatická sila priamo dodaná do krížovej kosti, napríklad dopadajúca na sakrálno-ischiálnu anatómiu, alebo nepriamo cez nohy – napríklad pád na chodidlá a nohy, nadmerná trakcia na nohe.
    • Traumatická sila priamo dodávaná do krížovej kosti z chrbtice a hornej časti tela – napríklad pád na hornú časť tela, zdvíhanie ťažkých závaží – všetky vyššie uvedené primárne a sekundárne sily sú potenciálne zvýraznené všeobecnou laxitou väzov.

    V štúdii časti III potrebovalo 3 54 pacientov s bolesťou chrbta a jednostrannou SIJD na stabilizáciu proloterapiu. Štyridsaťštyri (81 %) pacientov vyžadujúcich proloterapiu malo ľavú SIJD (LSIJD). Desať (19 %) pacientov malo zrkadlový obraz pravej SIJD (RSIJD).

    Ak použijeme ako príklad pacientov s LSIJD, krížová kosť – podľa všeobecnej definície – nebola fyziologicky bočne ohnutá a posunutá (t. j. subluxovaná) nižšie vľavo, zatiaľ čo bola rotovaná dopredu doprava ako v ľavej základni, tak v dolnom uhle. (Pozri obrázok 1.) Tento subluxovaný ľavý SIJ bol výrazne obmedzený v pohybe. Ľavé ilium – ako sa zistilo v 93 % prípadov v štúdii časti III – bolo ohnuté dopredu a pravé ilium predĺžené dozadu. Príčinné podvrtnutia väzov SIL a ILL často generovali ľavo-centrálnu bolesť dolnej časti chrbta s variabilne odkazovanou bolesťou do ľavého zadku, bedra, slabín alebo dolu na ľavej nohe, čo napodobňovalo ischias.

    Potenciálne ciele proloterapie pri LSIJD: V časti III štúdie 3 23 (30 %) z počiatočných 77 pacientov mužského a ženského pohlavia reagovalo len na OMT sakrálnu stabilizáciu. Ďalších 54 (70 %) pacientov nereagovalo na OMT a potrebovali bilaterálnu proloterapiu na konečnú stabilizáciu krížovej kosti. Preto definitívna liečba LSIJD pozostáva v prvom rade z OMT aplikovanej na krížovú kosť, iliakálne kosti a chrbticu. Ak krížová kosť zostáva nestabilná po OMT, potom si títo pacienti zaslúžia liečbu pomocou vhodnej proloterapie nasledujúcich zranení súvisiacich s napätím – bilaterálne:
    • Iliolumbálne väzivo (ILL) na proximálnych (priečnych výbežkoch L4 a L5) a distálnych (horný predný mediálny hrebeň bedrovej kosti) kostných úponoch
    • Krátke zadné sakroiliakálne väzivo (SIL) na proximálnom sakrálnom a distálnom iliakálnom povrchovom vlákne a kostných úponoch hlbokých vlákien
    • Dlhé zadné sakroiliakálne väzivo, ak je bolestivé a citlivé, v jeho proximálnom úpone na dolnú zadnú hornú bedrovú chrbticu.

    Stupňovanie závažnosti: Lézie biotenzegrity vyžadujúce len liečbu OMT alebo proloterapiou na dosiahnutie celkovej normálnej stability sakrálnej, vertebrálnej a dolných končatín vo všetkých kinetických reťazcoch sa vo všeobecnosti klasifikujú ako I. stupeň IV v závažnosti.

    RSIJD vytvára zrkadlový obraz sakrálnych a panvových posunov v abnormálnej forme a funkcii. U pacientov s RSIJD sa bežne vyskytujú presne tie isté ciele proloterapie a klasifikácia závažnosti – zvyčajne sú len obrátené zľava doprava v stupni závažnosti poranenia väzov. Pamätajte, že zvyčajne ide o bilaterálne lézie.

    TRI KOMPENZAČNÉ KINETICKÉ REŤAZE

    SIJD so svojou nerovnomernou sakrálnou základňou môže spôsobiť natiahnutie, stres, napätie a vyvrtnutie kĺbov, zranenia súvisiace s kompresiou, dysfunkciu a bolesť, ktoré môžu byť distribuované pozdĺž troch súvisiacich kinetických reťazcov neuromuskuloskeletálnych štruktúr. Každý kinetický reťazec sa rozprestiera od miesta primárneho sakrálneho poranenia cez viaceré miesta sekundárnych, kompenzačných poranení NMS až po koniec tohto fyzického rotačného momentu vplyvu napätia a kompresie Biotensegrity.

    V štúdii časti III sa zistilo, že 3 LSIJD univerzálne demonštrujú tri špecifické kinetické reťazce:

    • Kompenzačná lumbálna levoskolióza (CLLS) sprevádzaná hrudnou pravostrannou a cervikálnou levoskoliózou – siahajúca od primárneho sakrálneho poškodenia cez skoliotickú chrbticu až po nuchálnu líniu
    • Ľavá funkčne krátka noha (LFSL) – siahajúca od primárneho sakrálneho poranenia cez funkčne krátku nohu až po plantárny oblúk
    • Pravá funkčne dlhá noha (RFLL) – siahajúca od primárneho sakrálneho poranenia cez funkčne dlhú nohu až po plantárny oblúk.

    V tej istej štúdii sa všeobecne zistilo, že RSIJD demonštruje zrkadlovo opačné vzory - t.j. kompenzačnú lumbálnu dextroskoliózu, pravú funkčne krátku nohu a ľavú funkčne dlhú nohu. V každom prípade tri sekundárne podvzorce SIJD ponúkajú široké spektrum diagnostických a terapeutických cieľov bohatých na proloterapiu, ktoré majú potenciálne veľký význam – od plantárneho oblúka po nuchálnu líniu.

    KINETICKÝ REŤAZ I: KOMPENZAČNÝ SKOLIOTICKÝ STAVEBNÝ STĹPEC

    V neutrálnej polohe v sede alebo v stoji sa chrbtica normálne dvíha kolmo od normálnej roviny sakrálnej základne. Počas normálnej chôdze sa však sakrálna základňa striedavo posúva z úrovne na úroveň z jednej strany na druhú, pričom v každej skorej fáze švihu mierne klesá na stranu nezaťaženej nohy. Bedrové kosti sa synchrónne a striedavo otáčajú s bedrovou kosťou nezaťaženej nohy ohýbajúcou sa vpredu v ranej nezaťaženej švihovej fáze a protiľahlou bedrovou kosťou vyčnievajúcou dozadu vo fáze skorého váženého postoja.

    Dôležité je, že v dôsledku striedavej orientácie sakrálnej základne počas chôdze sa bedrové stavce striedavo ohýbajú do strany smerom k váženej strane a rotujú dopredu smerom k opačnej, nezaťaženej strane v normálnom, spriahnutom pohybe typu I. Hrudné stavce sa synchrónne striedajú v ohýbaní na stranu smerom k nezaťaženej strane a rotujú dopredu v normálnom, spriahnutom pohybe typu I smerom k váženej strane. Krčné stavce sa striedavo ohýbajú do strany a rotujú dopredu na rovnakú stranu v združenom pohybe typu II – ohýbanie do strany a otáčanie smerom k váženej strane. Pri normálnej chôdzi sa teda tri vertebrálne úseky striedavo „vlnia“ z levo do dextro „normoskoliózy“ s každým pravo-ľavým nosným krokom – ohýbaním do strán a rotáciou ako synchronizovaný, vyvážený kinetický reťazec kĺbov od sakrálnej základne a iliakálne hrebene (tj dolný kotviaci bod NMS) cez všetky stavce až po tyl a siahajúce subokcipitálnym svalstvom k okcipitálnej nuchálnej línii (tj horný kotviaci bod NMS).

    V porovnaní s tým sa u pacientov so sakrálnymi zmenami LSIJD vyvinie fixná kompenzačná lumbálna levoskolióza (CLLS) v dôsledku fixovanej, v dolnej časti posunutej ľavej sakrálnej základne. A hrudné a cervikálne vertebrálne segmenty rozvíjajú svoje pevné pravotočivé a levo skoliotické oblúky. Táto nefyziologická deformácia je charakterizovaná pretrvávajúcim bedrovým ohýbaním na pravú stranu s ľavou bedrovou vertebrálnou rotáciou, pripomínajúc pohyb typu I, ktorý sa stal nefyziologicky perzistentným – hrudné a krčné segmenty nasledujú s ich príslušnými skoliotickými oblúkmi a typmi pohybu. (Pozri obrázok 2.) V dôsledku toho sa skoliotické vertebrálne segmenty nepohybujú na chôdzi s normálne vyváženou symetriou alebo synchróniou – neprirodzene sa „vlnia“, čím uprednostňujú vyššie uvedené tri trvalo zahnuté oblúky s pretrvávajúcimi obmedzeniami rotácie stavcov.

    Obrázok 2. Kompenzačná dextrolumbálna skolióza (CDLS) pri LSIJD. Schéma zobrazujúca pravotočivú, levotorakálnu, dextrocervikálnu, T12, T4 kostovertebrálnu a nuchálnu líniu komponentov CDLS s pasívnym napätím (PT), aktívnym napätím (AT) a kompresiou (C) súvisiacimi s potenciálne škodlivými silami biotenzie. L = vľavo R = vpravo A = predné P = zadné NL = nuchálna línia + = vertebrálna zadná rotácia.

    Tieto sakrálne, iliálne a vertebrálne odchýlky sa môžu prechodne vrátiť do normálnej polohy pri manuálnej manipulácii, ale zvyčajne sa vrátia do svojej abnormálnej polohy v dôsledku trvalo nerovnomernej sakrálnej základne LSIJD spôsobenej nekompetentnosťou sakrálneho/iliálneho väzu. Kým sa zranenia krížovo-bedrového väzu nezahoja a sakrálna báza sa natrvalo neobnoví do normálnej úrovne, skolióza bude odolávať manuálnym a rehabilitačným terapiám.

    Tri postupné oblúky (t. j. bedrový, hrudný a krčný) trvalého ohýbania stavcov do strany a rotácie v CLLS LSIJD vyvíjajú konštantné sily napätia a kompresie na ich zložky mäkké a kostné tkanivá. Chronická prerušovaná konvexnosť vytvára pretrvávajúce pasívne napätie. Chronická prerušovaná konkávnosť vytvára pretrvávajúcu kompresiu s aktívnym napätím. Táto abnormálna dynamika vedie k predvídateľným zraneniam spôsobeným napätím a kompresiou, ktoré sa prejavujú ako početné biotensegritové symptomatické a fyzické lézie hore a dole po kompenzačnom skoliotickom chrbtici.

    Pri CLLS LSIJD je lumbálny levoskoliotický oblúk od L5 do L1 často najostrejšie zauhlený z troch vertebrálnych segmentov.Na ľavej, konvexnej strane bedrového segmentu sú napätím podmienené 1) chronické natiahnutie, stres, natiahnutie a vyvrtnutia ľavostranných medzistavcových a paravertebrálnych väzov a svalov, čo spôsobuje 2) hypermobilitu ľavostranného fazetového kĺbu so súvisiacimi degeneratívne zmeny ľavostrannej fazety, prípadne vrátane rôznych stupňov spondylolestézy, a 3) bolesť a dysfunkcia ľavostranného väziva a svalov. Na pravej, konkávnej strane sú kompresie súvisiace 1) pravostranná fazetová kompresia so súvisiacimi pravostrannými degeneratívnymi zmenami 2) stláčanie pravostranných medzistavcových platničiek 3) chronické skracovanie pravostranných medzistavcových a paravertebrálnych svalov pri aktívnej námahe napätie 4) postupná klinovitá prestavba tiel kostných stavcov v dôsledku selektívnej kompresie stavcov na tej pravej strane a 5) súvisiaca pravostranná kĺbovo-svalová-neurologická bolesť a dysfunkcia. Konečným výsledkom môže byť nervový náraz, exacerbácia degeneratívneho ochorenia disku a/alebo kompresná zlomenina, najmä na pravej, konkávnej strane s neurologickými príznakmi pravého ischias, ktoré môžu byť vyžarované po pravej nohe.

    Pri pohybe nahor je vertebrálny segment od približne L1 do T11 umiestnený v jedinečnom prekrížení lumbálnych levo a hrudných dextroskoliotických oblúkov. Tento krátky prechodný segment je vystavený silám naťahovania, namáhania, napätia a vyvrtnutia v dôsledku opakovaného abnormálneho ohýbania zo strany na stranu a rotácie zo strany na stranu – často sa nachádza fixovaná pri pretrvávajúcej rotácii ľavého stavca. V dôsledku toho môže pacient hlásiť pretrvávajúce nepríjemné pocity v dolnej časti chrbta a dysfunkciu, pričom pacient často ukazuje priamo na T12 ako zdroj „čudného“ nepohodlia. Ako je vysvetlené nižšie, hypertonické, kŕčovité svaly Quadratus lumborum môžu významne prispieť k tejto dysfunkcii L1 až T11. Táto vertebrálna dysfunkcia L1 až T11 často pretrváva aj po úspešnej restabilizácii sakrálnej bázy.

    Pozdĺž hrudnej oblasti chrbtice od T10 do T1 tvorí chrbtica hrudný dextroskoliotický oblúk s rotáciou pravého stavca (typ I). Na pravej konvexnej strane tohto hrudného segmentu sú typické chronické natiahnutie, stres, napätie a vyvrtnutie väzov a svalov a degeneratívne zmeny súvisiace s pasívnym napätím. Na ľavej, konkávnej strane sú typické zranenia súvisiace s kompresiou s aktívnym napätím. Opäť môže dôjsť k zrážaniu nervového koreňa a/alebo kompresnej zlomenine, prevažne na ľavej konkávnej strane.

    Pozdĺž vertebrálneho segmentu, premenlivo, od približne T3 do T5, pretrvávajúce hrudné dextroskoliotické ľavostranné ohýbanie vyvoláva zvýraznenú rotáciu pravého stavca, čo všetko vyvoláva posun pravého kostvertebrálneho kĺbu a zadného rebra so súvisiacim natiahnutím väzov a svalov a poranením vyvrtnutia pozdĺž toho pasívny konvexný oblúk súvisiaci s napätím. Výsledkom je často pretrvávajúci pravostranný medzilopatkový diskomfort a bolesť s rozoznateľným, citlivým pravým paravertebrálnym, paraskapulárnym, kyfoskoliotickým hrbolčekom spôsobeným posteriorne posunutými kostovertebrálnymi kĺbmi a rebrami.

    Pozdĺž oblasti krčnej chrbtice je chrbtica zapojená do posledného, ​​zvyčajne miernejšieho, cervikálneho levoskoliotického oblúka s rotáciou ľavého stavca (typ II), ktorý nakoniec umiestni hlavu nad novo nastavené ťažisko tela. Na ľavej, konvexnej strane sú typické chronické naťahovacie, stresové, naťahovacie a vyvrtnuté poranenia väzov a svalov súvisiace s pasívnym napätím s fazetovými degeneratívnymi zmenami. Na pravej, konkávnej strane sú typické zranenia súvisiace s kompresiou s aktívnym napätím siahajúcim až po líniu šije. Konečným výsledkom môže byť opäť náraz do nervového koreňa a/alebo kompresná zlomenina, najmä na pravej, konkávnej strane, pričom senzorické alebo motorické symptómy sa často odkazujú na pravú ruku.

    Extrémnejšie požiadavky na mobilitu na krku môžu vytvárať zvýšenú pravdepodobnosť prejavu skoliotického stresu na náchylné tkanivá krku. Skrátené, aktívne napínané paraspinálne a subokcipitálne svaly na pravej, konkávnej strane krku sú obzvlášť náchylné na natiahnutie, stres, napätie, vyvrtnutie a kŕče po opakovanom ohýbaní a otáčaní. V dôsledku toho sú najmä subokcipitálne svaly často citlivé na svojich vertebrálnych a nuchálnych úponoch, čo spôsobuje chronickú tenznú bolesť krku a bolesti hlavy, ktoré môžu vyžarovať cez hlavu často do ipsilaterálneho oka alebo TMJ. Tieto poranenia cervikálneho napätia a kompresie môžu byť zhoršené inými faktormi, ako je pracovný alebo tréningový pozično-posturálny stres, poranenie ramena, náhodný bič – a dokonca aj Pes planus, veľmi vzdialene.

    Quadratus lumborum (QL) vzniká aponeurotickými vláknami z iliolumbálneho väzu a priamo zo susedného, ​​zadno-mediálneho hrebeňa bedrovej kosti a vsúva sa na dolný okraj dvanásteho rebra a priečne výbežky L1 až L4. Pri LSIJD je ľavý Quadratus aktívne nabraný na ohýbanie bedrového vertebrálneho segmentu doľava ako korekcia bedrového levoskoliotického ohýbania na pravej strane a na zdvíhanie ľavého ilea – a nepriamo aj ľavej sakrálnej základne – v nezaťaženej ľavej nohe. švihová fáza. Táto akcia pomáha čiastočne narovnať (t. j. dekompresiu) lumbálny konkávny oblúk a minimalizovať potenciálne poranenia nervov pozdĺž tejto dolnej pravej bedrovej konkávnosti, keď ľavá noha nie je zaťažená. V priebehu času môže chronická aktivácia Quadratus viesť k skráteniu svalov QL, generovaniu spúšťacích bodov, dekompenzačnému spazmu, degeneratívnej tendinóze a oslabujúcej bolesti. Pravá QL je tiež zvyčajne posturálne a aktívne skrátená, pretože sa nachádza v konkávnom lumbálnom oblúku – teda tiež ľahko namáhaná, namáhaná a vyvrtnutá. Ako už bolo spomenuté, buď hypertonická, spazmovaná QL môže zhoršiť symptómy obmedzujúceho pohybu pozdĺž abnormálneho segmentu T11-L1.

    Ako ďalšia kompenzačná posturálna adaptácia na nerovnomernú sakrálnu bázu a výsledná skolióza pri LSIJD-CLLS je pravé rameno často spadnuté nižšie a môže byť viac vpredu ako ľavé – ako je vidieť v 34 (63 %) z 54 prípadov proloterapie v časti III. štúdium. Je to spôsobené chronickou aktiváciou zadného šikmého popruhu, ktorý pozostáva z pravého latissimus dorsi a ľavého Gluteus maximus spojeného cez strednú torakolumbálnu aponeurózu. Chronická aktivácia závesu v skorej až strednej fáze švihu ľavej nohy bez záťaže pomáha pri zdvíhaní ľavej sakrálnej základne, ale často vedie k skráteniu svalov, spúšťacím bodom, kŕčom, tendinóze a bolestiam dvoch svalov závesu.

    Chronicky skrátený pravý Latissimus dorsi (LD) môže zhoršiť aktívnu tendinózu súvisiacu s napätím pri jej úpone na dno pravej humerálnej intertuberkulárnej ryhy (bicipitálna ryha) a chronicky skrátený ľavý Gluteus maximus môže zhoršiť aktívnu tendinózu súvisiacu s napätím v jej úponoch. ilium alebo väčší trochanter. Chronická vnútorná rotácia humerálnej kosti skrátenou LD môže byť sprevádzaná náborom vnútornej rotácie Subscapularis pri podpore kompenzačného úsilia praku a spôsobiť aktívnu tendinózu úponu Subscapularis k malému tuberkulu súvisiacu s napätím – ako aj výskyt chronického vyvrtnutia súvisiaceho s pasívnym napätím. zadného kapsulárneho väzu a priľahlých svalových šliach. Chronické poklesnutie (zníženie) ramena účinne zvyšuje uhol pokojovej abdukcie, čo zvyšuje vystavenie supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a dlhej hlavy bicepsu nárazovým poraneniam, ako aj labrálnym a iným artikulárnym poraneniam chronického ramenného kĺbu nesprávne zarovnanie.

    Potenciálne ciele proloterapie pri CLLS : Definitívna liečba pacientov s CLLS pozostáva po prvé z OMT a proloterapie základných poranení súvisiacich s napätím LSIJD. Všetci pacienti, ktorí zostanú symptomatickí pre zranenia súvisiace s CLLS, si zaslúžia posúdenie dodatočnej proloterapie nasledujúcich potenciálnych zranení súvisiacich s napätím:

    • L1 až L5 interspinózny väz, medzistavcový fazetový kĺb a paraspinálne úpony a úpony šľachy Quadratus lumborum, najmä pozdĺž ľavého konvexného lumbálneho oblúka
    • Vo všeobecnosti všetky T1 až T12 medzitŕňové väzivo, medzistavcové fazetové kĺbové väzivo a úpony paraspinálnej šľachy, najmä pozdĺž pravého, konvexného hrudného oblúka
    • Konkrétne medzitŕňové väzivo T11 až L1, väzivo medzistavcového fazetového kĺbu a laminárne šľachové úpony na oboch stranách pozdĺž krížovej zóny T12
    • Konkrétne medzitŕňové väzivo T3 až T5, väzivo medzistavcového fazetového kĺbu, laminárna šľacha a úpony väzov kostovertebrálneho kĺbu, najmä pozdĺž pravého konvexného hrudného oblúka
    • Krčná chrbtica interspinózne väzivo, medzistavcový fazetový kĺb a laminárne šľachové úpony, najmä pozdĺž ľavého konvexného krčného oblúka od C7 cez – ale nie vyššie – C3 je to všeobecne nebezpečné územie nad C3, vyžadujúce pokročilú injekčnú techniku
    • Povrchové a hlboké úpony subokcipitálnej šľachy hornej a dolnej nuchálnej línie, najmä na pravej strane
    • Ľavé úpony Quadratus lumborum na hrebeň bedrovej kosti a priečne výbežky L1 až L4
    • Úpony šliach ľavého zadného šikmého popruhu, napr. Latissimus dorsi a Gluteus maximus
    • Úpony šliach rotátorovej manžety – napr. Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus a dlhá hlava bicepsových svalov – ako aj úpony horného labrálneho a zadného kapsulárneho väzu.

    Pri liečbe týchto potenciálnych cieľových poranení vyvrtnutia CLLS pomocou OMT a proloterapie je potrebné spoločné úsilie na rehabilitáciu celej skoliotickej chrbtice vrátane jej podpornej fascie, väziva, svalov a kostných komponentov. To by malo zahŕňať neurálnu terapiu svalových spúšťacích bodov Rolfing (štrukturálnu integráciu) na vyváženie myofasciálnej dĺžky a sily Pilates na vyváženie a zvýšenie sily a pohybu hornej a dolnej časti tela Fyzikálna terapia na liečbu špecifických, pretrvávajúcich dysfunkcií NMS a/alebo ortotická liečba koexistujúcich pes planus, aby sa eliminoval akýkoľvek pronačný-vonkajší rotačný efekt prostredníctvom ktoréhokoľvek z dvoch kinetických reťazcov dolných končatín. Treba pamätať na to, že to, čo pacientovi zvyčajne trvalo roky alebo dokonca desaťročia, kým sa vyvinulo, si často vyžaduje mesiace až roky rehabilitácie pacienta, vrátane prestavby stavcov.

    Stupňovanie závažnosti : Biotenzegritné lézie charakteristické pre CLLS sú vo všeobecnosti klasifikované ako Stupeň II zo IV v závažnosti.

    Kompenzačná lumbálna dextroskolióza (CLDS), ktorá sa bežne vyskytuje pri RSIJD, predstavuje zrkadlové protiklady poranení napätím a kompresiou a rovnakou závažnosťou, ktorá si vyžaduje zváženie liečby týchto zranení vhodnou proloterapiou.

    KINETICKÁ REŤAZ II: KOMPENZAČNÁ FUNKČNE KRÁTKA NOHA

    Pri LSIJD sa charakteristicky vyskytuje kompenzačná ľavá funkčne krátka noha (LFSL). Fyzikálne príčiny funkčnej diskrepancie dĺžky nôh sú rozmanité a možno ich pripísať silám biotenzegrity pôsobiacim zhora a/alebo pod úrovňou bedrovo-sakrálneho kĺbu. Spadnutá ľavá sakrálna základňa ľavá iliaca (predná) flexia a bedrové ohýbanie na pravú stranu s rotáciou kompenzačných dextroskoliotických stavcov L4 a L5 doľava pozorované pri LSIJD – samostatne alebo v kombinácii – môžu viesť k funkčne skrátenej ľavej nohe. Prítomnosť nerovnomerného sakrálneho základu však možno považovať za primárnu príčinu, kým nebude napravená. Noha môže byť funkčne krátka od 2 do 15 alebo viac milimetrov. Skutočne anatomicky krátka-dlhá noha je veľmi nezvyčajná a musí byť starostlivo potvrdená presným rádiologickým meraním dĺžky nohy.

    Hlavné dysfunkcie biotenzegrity, ktoré sú vlastné LFSL, sú dôsledkom pacientovho nevedomého, automatického úsilia biomechanicky predĺžiť funkčne skrátenú ľavú nohu – a fyzicky zdvihnúť poklesnutú ľavú sakrálnu základňu, aby sa znížila kompresia pravého bedrového nervu – aktívnym natiahnutím, plantárnym ohýbaním a vnútornou rotáciou. (tj supinácia) ľavej nohy a členku pri každom kroku doľava v čase úderu päty. Toto abnormálne držanie dolnej končatiny môže spôsobiť viacnásobné natiahnutie súvisiace s pasívnym napätím, stres, napätie, kŕče, vyvrtnutie a natrhnutie pozdĺž dorzolaterálnej nohy, laterálneho členku a kolena a zadno-laterálnych bedrových kĺbov.

    Protiľahlé biotensegritové sily kompresie a aktívneho napätia nepriaznivo ovplyvňujú zodpovedajúce posteromediálne aspekty funkčne krátkej dolnej končatiny od plantárneho oblúka po bedrá. Kompresia na mediálnom aspekte všetkých kĺbov dolných končatín spôsobuje relatívne šetrenie mediálnych väzov a svalov pred poraneniami vyvrtnutia v dôsledku napätia. (Pozri obrázok 3.) Tieto lézie biotenzegrity zahŕňajú to, čo bolo označené ako „syndróm krátkych nôh“.

    Obrázok 3. Ľavá funkčne krátka noha (LFSL). Schéma zobrazujúca pasívne napätie (PT), aktívne napätie (AT) a kompresiu (C) súvisiace s potenciálne škodlivými silami biotenzie. L = ľavé R = pravé A = predné P = zadné.

    Na ľavej nohe môže konštantné pasívne, dorzilaterálne, tenzné naťahovanie z kompenzačnej, adaptívnej supinácie v konečnom dôsledku viesť k chronickému pasívnemu napätiu podmienenému vyvrtnutiu dorzolaterálnych väzov chodidla a pasívnej tendinóze v postranných úponoch šľachy Peroneus brevis a longus. V extrémnejšom prípade existuje predilekcia pre výskyt unilaterálneho poranenia podvrtnutia klinového druhého metatarzálneho plantárneho ligamentu Lisfranc a deformity ľavej strednej časti chodidla, ako aj Mortonovho neurómu medzi tretím a štvrtým intermetatarzálnym kĺbom ľavého predkolenia.

    Zvyčajné následky Pes planus (napr. sploštená klenba Hallux valgus a bunion) sú často relatívne ušetrené v porovnaní s druhou nohou. V skutočnosti môže ľavá noha nadobudnúť nevážený vzhľad, že je viac varózna, kavusová a vnútorne rotovaná ako pravá (t. j. supinovaná) v dôsledku posturálnej remodelácie počas chronickej intermitentnej supinácie pri ambulácii. Chronická aktivácia tibialis posterior pri jeho opakovaných pokusoch zdvihnúť (plantárna flexia) a invertovať sploštenú klenbu môže tiež spôsobiť aktívnu degeneratívnu tendinózu spojenú s napätím v jeho mediálnych a plantárnych šľachových úponoch strednej časti chodidla.

    Zadný stĺpec a plantárne, chronické, aktívne kompenzačné skrátenie kinetického reťazca hamstring-gastrocnemius-Achilova šľacha-plantárna fascia sa vyskytuje počas chronickej intermitentnej supinácie. Toto chronické aktívne intermitentné skrátenie zadného stĺpika, ktoré pôsobí napätím generovaným vo fáze vypínania postoja, môže viesť k ľavej laterálnej plantárnej fascióze a Achillovej tendinóze – ako aj k ľavostrannej ischiálnej tendinóze vzdialene proximálnej pri tuberosite ischias vľavo.

    Náraz súvisiaci s kompresiou pri údere do ľavej päty, spojený so zadným stĺpikom a plantárnym skrátením a napätím, môže ľahko zhoršiť už stimulovanú laterálnu plantárnu fasciózu súvisiacu s napätím a Achillovu tendinózu. Môžu sa vyskytnúť aj zlomeniny metatarzálneho stresu súvisiace s kompresiou.

    Na ľavom členku neustále, aktívne napínacie naťahovanie často vedie k natiahnutiu laterálneho členkového väzu, stresu, napätiu, vyvrtnutiu a dokonca k avulzívnym poraneniam. Takýto členok môže mať varóznu deformáciu a je obzvlášť náchylný na inverziu vyvrtnutia a poranenia v dôsledku chronickej supinácie pri uzdravení. Chronická mediálna kompresia po náraze päty môže viesť k degeneratívnym artritickým zmenám mediálneho kĺbu členka a nohy.

    V ľavom kolene sa Genu varus môže vyskytnúť s pasívnym napätím súvisiacim s napätím pozdĺž laterálneho aspektu, čo často vedie k prevládajúcemu poraneniu vyvrtnutia laterálnych väzivových štruktúr kolena, vrátane fibulárnych (laterálnych) kolaterálnych, laterálnych koronárnych a zadných laterálnych rohových väzov. Zodpovedajúce posunutie proximálnej fibulárnej hlavy môže tiež nastať v dôsledku poranenia vyvrtnutia kapsulárneho väzu. Ľavý zadný skrížený väz je relatívne ušetrený zranenia od akéhokoľvek zvýrazneného vnútorného rotačného-laterálneho napätia kolena kvôli jeho relatívne krátkemu rozpätiu a značnej sile – ale vždy existuje možnosť.

    Na ľavej patele pôsobí chronická intermitentná supinácia a vnútorná rotácia distálnej dolnej končatiny mediálnou silou súvisiacou s kompresiou na patelu, ktorá ju tlačí na laterálnu stranu jej interkondylárnej drážky. Toto laterálne vychýlenie pately môže viesť k symptómom prevažne laterálnej retroatelárnej chondromalácie – a môže byť potenciálne zamenené s abnormálnym Q uhlom a môže byť chirurgicky nesprávne liečené. Chronická mediálna kompresia v kolene môže tiež viesť k zvýraznenej erózii povrchu mediálnej kondylárnej kĺbovej chrupavky so symptómami a príznakmi akcelerovanej mediálnej osteoartritídy. Okrem toho môže chronické skrátenie zadného svalového stĺpca v dôsledku chronickej supinácie viesť ku kompenzačnému, aktívnemu napätiu súvisiacemu natiahnutiu a vyvrtnutiu ľavého štvorhlavého svalu a tendinóze ľavej pately a kvadricepsu (jednostranné skokanské koleno). Táto jednostranná prezentácia je podobná prezentácii kolena bilaterálneho jumpera pozorovanej pri bilaterálnom Pes cavus bez SIJD.

    V ľavom boku chronická supinácia a vnútorná rotácia vyvíjajú chronické pasívne sily súvisiace s napätím na úpony šľachy zadného laterálneho bedrového kapsulárneho väzu a vonkajšieho rotátorového svalu bedra (t.j. Gluteus maximus, Piriformis, Gemelli, Obturator femoris). Chronická prerušovaná aktivácia vnútorných rotátorov (tj Gluteus minimis a medius a Tensor fascia latae) – a aduktorov – môže spôsobiť ľahko stimulovaný kŕč, spúšťacie body a degeneratívnu tendinózu v týchto miestach úponu šliach – často zamieňané a nesprávne liečené steroidmi ako trochanterická burzitída.

    Potenciálne ciele proloterapie v LFSL : Definitívna liečba pacientov s LFSL pozostáva v prvom rade z OMT a proloterapie základných poranení LSIJD a CLLS. Všetci pacienti so symptómami LFSL si zaslúžia posúdenie ďalšej proloterapie nasledujúcich zranení súvisiacich s napätím a nárazom:

    • Dorzilaterálne, plantárne väzivové úpony ľavej nohy – napr. pätový kuboidný (rozdvojený), dorzálny kalkaneonavikulárny, talokalaneonavikulárny (v sinus tarsi), klinový druhý metatarzálny (Lis Franc) a 3. až 4. intermetatarzálny (Mortonov) väz
    • Bočné ľavé chodidlo Peroneus (Fibularis) brevis úpon šľachy k hlave piatej metatarzálnej kosti
    • Plantárne pripojenie fascie ľavej nohy k laterálnej a strednej časti kalkanea
    • Stredné úpony šľachy tibialis posterior na ľavej nohe, najmä na navikulárnom
      Bočné úpony ľavého členkového väzu – napr. predné a zadné talofibulárne a kalkaneofibulárne väzy
    • Úpon ľavej Achillovej šľachy na ľavú pätovú kosť
    • Bočné úpony ľavého kolena a fibulárnych väzov – napr. fibulárny kolaterál, laterálne koronárne väzy, zadné laterálne rohové väzy
    • Úpony ľavého zadného skríženého väzu — možno
    • Ľavý kvadriceps a úpony šľachy pately k patele a tuberkulu holennej kosti
    • Liečba krížovej kosti, laterálnych štruktúr kolena a čohokoľvek, čo existuje Pes planus, pomocou proloterapie a ortoterapie pomáha korigovať patelárnu laterálnu nevyrovnanosť a znižovať kompresiu mediálneho plató
    • Úchyt šľachy ľavého stehenného svalu na hrbolčeku ľavej sedacej kosti
    • Úpony kapsulárneho väzu bedrového kĺbu
    • Prídavné šľachy vonkajšieho rotátora bočného bedra — napr. Piriformis, Gemelli, Obturators, Quadrator femoris) – pozdĺž zadno-horného veľkého trochanteru
    • Vnútorný rotátor bedrového kĺbu a úpony šľachy adduktora – napr. Gluteus minimis a medius a Tensor fascia latae – pozdĺž vonkajšieho hrebeňa bedrovej kosti a anterolaterálneho povrchu veľkého trochanteru.

    Stupňovanie závažnosti : Biotensegritné lézie charakteristické pre LFSL sú vo všeobecnosti klasifikované ako Stupeň II zo IV v závažnosti.

    Kompenzačná pravá funkčne krátka noha (RFSL), ktorá sa bežne vyskytuje pri RSIJD, predstavuje zrkadlové protiklady zranení napätím a kompresiou a rovnakou závažnosťou, ktorá si vyžaduje rovnaké zváženie liečby týchto zranení vhodnou proloterapiou.

    KINETICKÁ REŤAZ III: KOMPENZAČNÁ FUNKČNE DLHÁ NOHA

    Kompenzačná pravá funkčne dlhá noha (RFLL) podľa definície koexistuje s ľavou FSL u pacientov s LSIJD. Zvyčajne je výsledkom pretrvávajúcej zvýšenej pravej sakrálnej bázy s pravostrannou iliakálnou extenziou a lumbálnou levoskoliózou/rotáciou ľavého stavca.

    Hlavné dysfunkcie biotenzegrity pri RFLL sú dôsledkom nevedomého, automatického úsilia pacienta biomechanicky skrátiť túto funkčne dlhú nohu aktívnou pronáciou a externou rotáciou chodidla a členka, čím sa fyzicky sploští plantárna klenba. To tiež účinne pomáha znížiť vysokú stranu nerovnomernej sakrálnej základne a znížiť hrozbu kompresie nervov pozdĺž levolumbálneho konkávneho oblúka. Toto dysfunkčné držanie dolných končatín môže spôsobiť viacnásobné natiahnutie súvisiace s pasívnym napätím, stres, napätie, kŕče, vyvrtnutie a natrhnutie pozdĺž mediálneho aspektu pravého chodidla, členku, kolena a predného mediálneho bedra. Paralelne existujú protiľahlé biotensegritové sily kompresie a aktívneho napätia, ktoré majú dopad na všetky tkanivá laterálneho a zadného kompartmentu dolných končatín. Kompresia na laterálnej strane všetkých kĺbov dolných končatín spôsobuje relatívne šetrenie postranných väzov a svalov pred poraneniami vyvrtnutia v dôsledku napätia. (Pozri obrázok 4.) Tieto lézie Biotensegrity zahŕňajú „syndróm dlhých nôh“, ktorý je rovnako dôležitý ako jeho náprotivok „krátke nohy“.

    Obrázok 4. Pravá funkčne dlhá noha (RFLL). Schéma zobrazujúca pasívne napätie (PT), aktívne napätie (AT) a kompresiu (C) súvisiace s potenciálne škodlivými silami biotenzie. L = ľavé R =- pravé A = predné P = zadné.

    Na pravej nohe môže neustále mediálne, chronické pasívne tenzné naťahovanie v dôsledku nadmernej jednostrannej pronácie v konečnom dôsledku viesť k natiahnutiu, stresu, napätiu, vyvrtnutiu alebo roztrhnutiu mediálnych plantárnych väzov a pasívnej tendinóze mediálnych a plantárnych úponov šľachy Tibialis posterior. Zvyčajné následky Pes planus (napr. sploštená klenba, Hallux valgus a vbočený palec) sú často relatívne zvýraznené v porovnaní s druhou nohou, ako aj pretrvávajúca vonkajšia rotácia v polohe na chrbte, jednostranná Hallux limitans alebo rigidis. Chronická prerušovaná aktivácia Peroneus brevis na prevrátenie chodidla môže tiež spôsobiť aktívnu degeneratívnu tendinózu súvisiacu s napätím pri jej bočných úponoch chodidla.

    Abnormálne smerovaný dopad chronicky aktívne pronovaného-externe rotovaného pravého členku chodidla na pätu spolu s chronicky pasívne natiahnutým ligamentom mediálneho oblúka, plantárnym ligamentom a architektúrou Achillovej šľachy môže zhoršiť mediálnu plantárnu fasciózu súvisiacu s kompresiou. Chronická laterálna kompresia s nárazom na pätu môže viesť k degeneratívnym artritickým zmenám laterálneho kĺbu chodidla a členku.

    Konštantné pasívne tenzné naťahovanie na pravom členku vedie prevažne k natiahnutiu mediálneho členkového väzu, stresu, natiahnutiu alebo poraneniu vyvrtnutia. Takýto členok môže mať valgóznu deformáciu a je náchylný na vyvrtnutie a zranenie. Kĺbové poškodenie súvisiace s kompresiou sa nachádza prevažne na laterálnej strane.

    V pravom kolene sa Genu valgus môže vyskytnúť s chronickým pasívnym stresom súvisiacim s napätím pozdĺž mediálneho aspektu, čo často vedie k poraneniu vyvrtnutia prevažne mediálnych väzivových a svalových komponentov kolena, vrátane mediálnych kolaterálnych a mediálnych koronárnych väzov a popliteus, semimembranózy a Pes anserinus šľachové tibiálne úpony. Pravý predný skrížený väz je tiež vystavený zvýšenému riziku vyvrtnutia súvisiaceho s pasívnym napätím, najmä počas zvýraznenej pronácie chodidiel a členkov, vonkajšej rotácie a everzie.

    Chronická pronácia a vonkajšia rotácia distálnej dolnej končatiny a výsledná laterálna kompresia majú tendenciu tlačiť patelu k mediálnej strane jej interkondylárnej drážky. Táto stredná patelárna nesprávna orientácia môže viesť k symptómom prevažne mediálnej retroatelárnej chondromalácie – a môže byť potenciálne zamenená s abnormálnym Q uhlom a môže byť chirurgicky nesprávne liečená. Chronická laterálna kompresia v kolene môže viesť k selektívnej erózii laterálneho kondylárneho kĺbového povrchu. To môže viesť k symptómom a príznakom osteoartritídy prevažne na laterálnom povrchu kondylu. Táto jednostranná prezentácia je podobná bilaterálnej prezentácii kolena pozorovanej pri bilaterálnom, závažnom Pes planus bez SIJD.

    V pravom boku chronická pronácia a vonkajšia rotácia vyvíjajú sily súvisiace s chronickým pasívnym napätím na predné kapsulárne väzy bedra, vnútorné rotátorové svaly bedra (t. j. predné vlákna Gluteus minimus a medius a tensor fascia latae) a aduktory bedra. To môže často spôsobiť tendinózu súvisiacu s napätím, najmä v trochanterických úponoch Gluteus minimus a medius femoru, ktoré sa môžu zamieňať s úponmi a často sa steroidne liečia ako trochanterická burzitída a úpony aduktorov pozdĺž pubického ramena.

    Neustála nadmerná aktivácia vonkajších rotátorových svalov môže nakoniec spôsobiť dekompenzačnú únavu s príchodom ľahko spustiteľných svalových kŕčov, spúšťacích bodov a chronickej aktívnej degeneratívnej tendinózy v týchto miestach úponu šliach. Diagnóza chronického „Piriformis syndrómu“ súvisiaceho s aktívnym napätím – ktorý sa často považuje za úplne izolovaný a „idiopatický“ alebo je nesprávne diagnostikovaný ako „burzitída“ a/alebo je nesprávne liečený nevhodnou injekciou steroidov (tj pri zápalovom procese alebo „ tendonitída“, ktorá neexistuje) – je bežná pri RFLL. Nadmerná klenbová povaha dlhej chôdze nôh môže tiež vyvíjať zvýraznenú tlakovú silu na kĺbové a labrálne štruktúry bedra, čím je tento bok vystavený väčšiemu riziku opotrebovania kĺbového povrchu a poškodenia labra.

    Potenciálne ciele proloterapie pre RFLL : Definitívna liečba pacientov s RFLL pozostáva po prvé z OMT a akejkoľvek proloterapie, ktorá je potrebná pre základné poranenia LSIJD, CLLS a LFSL. Všetci pacienti, ktorí zostanú symptomatickí pre RFLL, si zaslúžia posúdenie ďalšej proloterapie nasledujúcich zranení súvisiacich s napätím a nárazom:

    • Úpony mediálno-plantárneho väzu nohy – napr. plantárne calacaneonavikulárne (pružinové), krátke a dlhé plantárne, 1. tarzometatarzálne väzy – a úpony šľachy Peroneus brevis
    • Plantárne fasciálne pripojenie od mediálneho po stredný kalkaneus
    • Úpon šľachy Peroneus brevis v tuberosite 5. metatarzálnej kosti
    • Úpony mediálneho členkového väzu – napr. deltový väz
      Úpony mediálneho kolenného väzu – napr. mediálne kolaterálne a mediálne koronárne väzy
    • Úpony pravého predného skríženého väzu
    • Úpony mediálnych šliach – napr. popliteus, semimembranóza a svaly Pes anserinus
    • Ošetrenie krížovej kosti, mediálnych štruktúr kolena a čohokoľvek, čo existuje Pes planus, pomocou proloterapie a ortoterapie pomáha korigovať patelárne laterálne vychýlenie a znižovať laterálnu kompresiu plató
    • Úpony kapsulárneho väzu predného bedra
    • Úpony šľachy laterálnej vnútornej panvy a veľkého trochanteru – napríklad svaly Gluteus minimis a medius – a úpony šľachy pubického ramena a adduktora
    • Úpony šľachy vonkajšieho rotátora laterálneho bedra a veľkého trochanteru – napríklad svaly Piriformis, Gemilli a Obturator.

    Stupňovanie závažnosti : Biotensegritné lézie charakteristické pre RFLL sú vo všeobecnosti klasifikované ako Stupeň II zo IV v závažnosti.

    Kompenzačná ľavá funkčne dlhá noha (LFLL), ktorá sa bežne vyskytuje pri RSIJD, predstavuje zrkadlové protiklady potenciálnych cieľov proloterapie a rovnakú závažnosť, ktorá si vyžaduje rovnaké zváženie liečby zrkadlových cieľov proloterapie.

    AKCENTUOVANÁ SKOLIÓZA V SIJD

    V bežnejšej prezentácii verzie SIJD LSIJD je ľavá kyčelná kosť flexovaná dopredu a pravá kyčelná kosť je rozšírená dozadu. V dôsledku toho iliolumbálne väzy vykonávajú funkciu uväzovania, obmedzujúc rotáciu stavcov L4-5 – teda obmedzujú ohýbanie pravej lumbosakrálnej strany.

    Ak sa však ľavé ilium rotuje a rozširuje dozadu a pravé ilium rotuje a ohýba sa dopredu, môže sa zvýrazniť lumbálne levoskoliotické zakrivenie. Posledná, „obrátená“ iliálna flexia bola zriedkavým, ale významným nálezom – 3 zo 44 (7 %) pacientov s LSIJD – ako bolo pozorované v štúdii časti III. Takýto obrat ilie môže spôsobiť paradoxné ťahanie za priečne výbežky L4 a L5 iliolumbálnymi väzmi, ktoré sú ukotvené v iliu, pričom tieto bedrové stavce rotujú ešte viac vpredu smerom doľava – a spôsobujú, že tieto stavcové telá sa ohýbajú do strany. väčší stupeň doprava pri združenom pohybe typu 1.

    Tieto obrátené iliálne rotácie môžu dramaticky zvýšiť závažnosť lumbálnej levoskoliózy a drasticky skomplikovať proloterapiu a rehabilitáciu po proloterapii pri SIJD. Okrem toho táto udalosť výrazne zvyšuje potenciálnu závažnosť postihnutia nervových koreňov na pravej, konkávnej strane v dôsledku väčšieho lumbálneho zakrivenia a zvýšenej biotensegritóznej kompresie, pozri „Perfektná búrka“ nižšie. Závažne zvýšená skolióza v dôsledku takéhoto zvratu ilie si vyžaduje energickú manuálnu terapiu, agresívnu proloterapiu a disciplinovanú rehabilitačnú terapiu pre všetky zapojené sakrálne, iliálne a vertebrálne štruktúry. Vyžaduje si to výrazne odlišnú terapeutickú stratégiu, pokiaľ ide o to, ktoré štruktúry by mali najskôr dostať proloterapiu a aké doplnkové terapie musia byť v hre od samého začiatku a potom. V opačnom prípade pacient pravdepodobne smeruje k chirurgickému zákroku - a určite si zaslúži ortopedickú konzultáciu. Mohla by byť akcentovaná skolióza pri SIJD príčinou takzvanej „idiopatickej“ skoliózy?

    Stupňovanie závažnosti : Biotensegritné lézie charakteristické pre akcentovanú skoliózu pri LSIJD generované pravostrannou iliakálnou flexiou sú vo všeobecnosti klasifikované ako Stupeň III zo IV v závažnosti – a môže postúpiť do stupňa IV s príchodom „Perfektnej búrky“.

    Opak všetkých vyššie uvedených udalostí opísaných pri akcentácii lumbálnej skoliózy možno pozorovať pri RSIJD.

    „PERFEKTNÁ BÚRKA“ V SIJD

    Príležitostne sa u pacienta s ľavostrannou SIJD detegujú senzorické (napr. parestézia, necitlivosť) a motorické (napr. pokles chodidla) symptómy a znaky naznačujúce pravostrannú kompresiu nervového koreňa L5-S1 a/alebo L4-L5 majúce vyššie uvedené CLLS, LFSL a RFLL. Tieto skutočne neurologické príznaky a symptómy môžu zahŕňať prechodnú až očividnú radikulárnu parestéziu pravej nohy a bolesť so svalovou slabosťou so skorým až hlbokým poklesom pravej nohy (t. j. skutočný ischias). Zvyčajne sa vyskytuje na strane konkávneho lumbálneho oblúka, kde sú kompresné sily najväčšie – v prípade LSIJD na pravej, funkčne dlhej strane nohy. Bona fide ischias sa dá ľahko zameniť – alebo môže existovať súčasne – s bolesťou súvisiacou s väzivom (falošný ischias), ktorá môže napodobňovať skutočný neurologický ischias – s výnimkou motorických symptómov. A, samozrejme, môže nastať atypický prípad skutočnej kompresie nervu na ľavej, bedrovo-konkávnej strane, ale to je ešte nezvyčajnejšie, pretože konvexný oblúk na pravej strane ohnutej bedrovej krivky proti tomu chráni.

    Kombinovaný výskyt chronickej väzivovej bolesti všetkých zložiek LSIJD plus akútna bolesť a motorický deficit náhlej kompresie nervových koreňov môže mať za následok katastrofický klinický obraz, ktorý zodpovedá obrazu „Perfektnej búrky“ – príklad dvoch klinicky závažných biotenzií “ búrky“ – tj pri ťažkej LSIJD na ľavej strane konvexného lumbálneho oblúka a silnej kompresii nervového koreňa na pravej strane konkávneho lumbálneho oblúka. Takýto pacient môže byť v extrémnej núdzi, môže byť úplne invalidný – doslova prehnutý bolesťou chrbta – a dokonca si môže vyžadovať, aby ho preniesli na kliniku. Ešte vyššie riziko vzniku takejto „Búrky“ je vtedy, keď sa skolióza zvýrazní už spomínanou „obrátenou“ flexiou ilea.

    Je dôležité vedieť, že tieto núdzové neurologické symptómy a príznaky zvyčajne pohotovo reagujú na korekciu sakrálneho posunu manuálnou terapiou. Vyrovnanie sakrálnej základne teda môže okamžite znížiť symptómy a prejavy SIJD na ľavej strane, ako aj znížiť tlakové sily pravého bedrového kĺbu na postihnuté medzistavcové platničky, otvory a výstupné nervové korene. Šesťdesiat sekúnd aplikácie veľmi miernej manuálnej dekompresie sakrálnej subluxácie s nízkou rýchlosťou – čím sa stabilizuje sakrálna báza, a tým sa zníži pravá bedrová kompresia – zvyčajne môže zmierniť všetky alebo väčšinu pacientovho vážneho akútneho nepohodlia. Potom, namiesto toho, aby ste sa ponáhľali do núdzovej operácie chrbta, pokračujúca stabilizácia s rozumne používaným sakroiliakálnym pásom sprevádzaná agresívnou proloterapiou SIL a ILL počas priemerne troch sedení, po ktorých nasleduje primeraná fyzická rehabilitácia, môže pacientovi zachrániť deň – a zmariť zbytočné a potenciálne invalidizujúce chirurgický zákrok.

    Samozrejme, vždy je potrebné získať chirurgickú konzultáciu. Príležitostne je to potrebné na chirurgickú liečbu degeneratívneho ochorenia disku s pretrvávajúcim a extrémne závažným postihnutím koreňov bedrového nervu – ale nie tak často, ako si chirurgovia a verejnosť zvyknú myslieť. Záverečné zhrnutie rozprávania pacienta najčastejšie dokumentuje pretrvávajúcu úľavu pacienta po OMT a proloterapii bez potreby chirurgického zákroku. Ak je operácia chrbta klinicky povinná, vykonajte pred operáciou sakrálnu stabilizáciu Proloterapiou, ak je to možné.

    Stupňovanie závažnosti : Biotensegrita charakteristická pre ťažkú ​​LSIJD komplikovanú akútnou, závažnou kompresiou nervových koreňov sa vo všeobecnosti hodnotí ako Stupeň IV zo IV v závažnosti.

    Zrkadlový obraz všetkých vyššie uvedených udalostí opísaných pre „Perfektnú búrku“ v LSIJD možno očakávať v RSIJD.

    SÚHRN

    Biotensegrita zahŕňa neuromuskuloskeletálne tenzno-kompresné štrukturálne prvky a sily, ktoré nielen pôsobia proti gravitácii, viď klasický Fuller-Snelsonov model, ale tiež vytvárajú dodatočné, adaptívne držanie tela, aby sa minimalizovalo neurologické poškodenie. Stabilné sakrálne zarovnanie je kľúčovým kameňom na udržanie funkčnej biotenzie. Vyriešenie chronického sakrálneho posunu je kľúčom k vyriešeniu mnohých lézií dysfunkcie Biotensegrity.

    Každý pacient so sakrálnou dysfunkciou predstavuje jedinečné spektrum biotenzegrity rovnováhy a nerovnováhy s nekonečnými stupňami diagnostických možností. Ale budú zapojené všetky tri kinetické reťazce, ktoré budú do tej či onej miery prezentovať svoje hlavné definujúce prejavy. Môžu existovať variácie témy s občasnými výnimkami zo všeobecných pravidiel, najmä preto, že mnohí pacienti môžu byť chytení v strednej fáze medzi fyziologickým obmedzením a nefyziologickou subluxáciou. Objavia sa však rozpoznateľné vzory, ktoré ponúkajú rady, kde hľadať ďalej. Takéto rady by mali viesť k rozhodnutiam o stagingovej liečbe a stabilizácii kĺbov na základe analytického uvažovania verzus bežného učenia. Napríklad, ak je lumbálna chrbtica ohrozená zvýraznenou skoliózou pri SJID, môže byť rozumné liečiť iliolumbálne väzy pomocou Proloterapie a stabilizovať dolné bedrové stavce pred liečbou sakroiliakálnych väzov na stabilizáciu krížovej kosti. Okrem toho by sa SIJD mala ďalej skúmať ako príčina idiopatickej skoliózy a proloterapia s prácou s telom ako liečbou namiesto chrbtovej ortézy a Herringtonovej tyče.

    Táto séria štyroch článkov predstavuje kombináciu empirických, deduktívnych, induktívnych a abduktívnych klinických pozorovaní týkajúcich sa bolesti chrbta, sakrálnej dysfunkcie a proloterapie. Závery boli založené na prístupe vedeckej metódy ku klinickej praxi – obmedzenému nerandomizáciou. Zostáva veľa otázok. Napríklad tu opísaný model Biotensegrity musí byť ďalej overený a charakterizovaný inými klinickými lekármi. Tiež je potrebné ďalej charakterizovať rozdielny účinok pasívneho versus aktívneho napätia na väzivo a šľachu. Vzory biotensegrity je potrebné ďalej rozvíjať pre rôzne muskuloskeletálne oblasti iné ako sakrálne kinetické reťazce tu opísané. Mala by sa preventívna proloterapia vykonávať na nebolestivých miestach pripútania, ktoré sú vystavené vysokému riziku subklinického poranenia?

    Vzhľadom na všetky dostupné umelecké a inžinierske formy neexistuje lepší model biotensegrity ako ľudská forma. Použitie funkčného modelu biotensegrity klinicky na poranenie sakroiliakálneho vyvrtnutia môže odhaliť bohaté ciele pre proloterapiu od plantárneho oblúka po nuchálnu líniu, čím sa uľahčí efektívnejšia diagnóza, liečba a zotavenie pacienta - a prevencia ďalšieho zranenia.

    LITERATÚRA

    1 Clark GB, Budovanie zdôvodnenia pre proloterapiu založenú na dôkazoch v praxi ortopedickej medicíny. Časť I. Krátka história logického medicínskeho rozhodovania. Journal of Prolotherapy. 2 (november): 512-5192010.

    2 Clark GB, Budovanie zdôvodnenia pre proloterapiu založenú na dôkazoch v praxi ortopedickej medicíny. Časť II. Ako začleniť vedeckú metodológiu do každodennej praxe proloterapie. Journal of Prolotherapy. 3 (február): 582-5872011.

    3 Clark GB, Budovanie zdôvodnenia pre proloterapiu založenú na dôkazoch v praxi ortopedickej medicíny. Časť III: Séria prípadov chronickej bolesti chrbta spojenej s dysfunkciou sakroiliakálneho kĺbu liečenou proloterapiou. Šesťročná perspektívna analýza. Journal of Prolotherapy. 3 (máj): 632-6392011.

    4 Wikipedia „Tensegrity“. 26. marca 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Tensegrity.

    5 Levin S. Význam mäkkých tkanív pre štrukturálnu podporu tela. Chrbtica. 9 (máj) 1995.

    6 Online etymologický slovník „Sacrum“. 26. marca 2011: http://www.etymonline.com/index.php?term=sacrum.

    7 Walker E. Keď použijem slovo. Panva. Brit Med J. zväzok 325, číslo 7358>BMJ325:264 doi:10.1136/bmj.3257538.264 (uverejnené 3. augusta 2002).

    8 „Sacrum“ Wikipedia. 26. marca 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Sacrum.

    10 Ravin T, Cantieri M, Pasquarello G. Princípy proloterapie. Denver, CO: Americká akadémia muskuloskeletálnej medicíny 2008, s. 40-44.

    11 Pravorukosť. Wikipedia. 26. marca 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Right-handedness.

    14 Dragoo JL, Lee RS, Benhaim P, Finerman GAM, Hame SL. Relaxínové receptory v ľudskom prednom skríženom väze. Am J Sports Med. 31. júl 2003 (4): 577-584.

    POĎAKOVANIE

    Autor je vďačný Fran Brown, BA Matt Enos, CPI Allen Parker, EdD Michael Smith, MD Joseph Swartz, MD, za ich štedrú redakčnú podporu. Veľká vďaka patrí Nicole Baird a Travisovi Mitchellovi za cennú podporu zamestnancov. Chcem sa poďakovať najmä Thomasovi Ravinovi, MD, za to, že mi vysvetlil základy biotensegrity – pred mnohými lyžiarskymi sezónami. Tento článok je venovaný pamiatke Michaela W. Seamansa, DO, ktorý ma naučil zložitosti sakrálneho vyšetrenia a jemnosti jeho manipulácie.


    Súprava zdieľaných kariet

    Aké sú funkcie panvy a perinea?

    • Panvový vstup
    • Plevicová stena
    • Panvový vývod
    • panvová dutina
    • Panvové dno
    • Perineium
    • Je horný okraj panvovej dutiny trochu v tvare srdca a je úplne obkolesený kosťou, je ohraničený zozadu výbežkom krížovej kosti (S1) a predným okrajom krížovej kosti (sakrálna časť), laterálne oblúkovým alebo iliopektineálnym línia bedrovej kosti (iliakálna časť) a vpredu líniou lonovej kosti, hrebeňom lonovej kosti a horným okrajom lonovej symfýzy (lonovou časťou).
    • Meria sa pomocou priečnych, šikmých a anteroposteriórnych (konjugovaných) priemerov.
    • Prechádza cez močovod, gonádové cievy, stredné sakrálne cievy, iliolumbálne cievy, lumbosakrálny kmeň, obturátorový nerv, semenný povrazec, okrúhle väzivo maternice, sympatický kmeň, závesné väzivo vaječníka atď.

    Z čoho sa skladá stena tru panvy?

    Aké dva väzy sa nachádzajú v stene?

    Steny pravej panvy pozostávajú prevažne z kostí, svalov a väzov, pričom veľkú časť z nich tvorí krížová kosť, kostrč a dolná polovica panvových kostí.

    Dva väzy - sakrospinózny a sakrotuberózne väzy-sú dôležitými architektonickými prvkami stien, pretože spájajú každú panvovú kosť s krížovou kosťou a kostrčou. Tieto väzy tiež premieňajú dva zárezy na panvových kostiach - the väčší a menšie ischiatické zárezy-do foramen na bočných stenách panvy

    Dokončenie stien je obturator internuspiriformis svalov, ktoré vznikajú v panve a vystupujú cez sedacie otvory, aby pôsobili na bedrový kĺb a

    Aké sú kosti panvy?

    Aké sú delenie panvy?

    • Pozostáva z pravej a ľavej panvovej kosti, krížovej kosti a kostrče. Krížová kosť artikuluje lepšie so stavcom L5 v lumbosakrálnom kĺbe.
    • Panvové kosti sa artikulujú zozadu s krížovou kosťou v sakro-iliakálnych kĺboch ​​a medzi sebou navzájom vpredu na lonovej symfýze
    • panvová kosť nad touto čiarou je falošná panva, ktorá je súčasťou brucha
    • panvová kosť pod čiarou je skutočná panva, ktorá obsahuje panvovú dutinu

    Ilium je horná, sploštená vejárovitá časť bedrovej kosti.

    Ala ofthc ilium predstavuje rozšírenie ventilátora a telo rukoväte.

    Telo ilium pomáha vytvárať acetabulum.

    Hrebeň bedrovej kosti, okraj vejára, má krivku, ktorá sleduje obrys ala medzi prednou a zadnou hornou chrbticou bedrovej kosti.

    Predná konkávna časť ilium tvorí ilickú jamku.

    Má telo a ramus (L. vetva). Telo ischia pomáha vytvárať acetabulum a ramus ischium tvorí časť obturator foramen.

    Veľký posteroinferiorný výbežok ischia je sedacia chrbtica, malý špicatý posteromediálny výbežok blízko spojenia ramena a tela je sedacia chrbtica.

    Konkávnosť medzi ischiálnou chrbticou a ischiálnou tuberositou je menší ischiatický zárez. Väčšia konkávnosť, väčší ischiatický zárez, je nadradený sedacej chrbtici a je čiastočne tvorený iliom.

    Je rozšírená časť kostnej panvy nad panvovým okrajom

    Väčšia panva (falošná panva, pelvis major) je časť panvy:

    • Nad panvovým vstupom.
    • Ohraničené iliakálnymi alae posterolaterálne a anterosuperiorným aspektom stavca S1 zozadu.
    • Obsadené brušnými útrobami (napr. ileum a sigmoidálne hrubé črevo).
    • Je dutina panvy pod okrajom panvy (alebo horným otvorom) a nad výstupom panvy (alebo dolným otvorom).
    • Má vývod, ktorý je uzavretý svalmi coccygeus a levator ani a perineálnou fasciou, ktorá tvorí dno panvy.
    • spája osový skelet (kostra trupu, zložená v tejto úrovni z chrbtice) a dolnú apendikulárnu kostru (kostra dolnej končatiny).
    • silné, hmotnosť nesúce zložené kĺby, pozostávajúce z predného synoviálneho kĺbu (medzi ušnými ušnými plochami krížovej kosti a bedrovej kosti, pokryté kĺbovou chrupavkou) a zadnou syndesmózou (medzi tuberositami tých istých kostí). Kĺbové (ušné) povrchy synoviálneho kĺbu majú nepravidelné, ale zhodné vyvýšenia a priehlbiny, ktoré sa navzájom spájajú od väčšiny synoviálnych kĺbov v tom, že je povolená obmedzená pohyblivosť v dôsledku ich úlohy pri prenášaní hmotnosti väčšiny tela na bedrové kosti.
    • Hmotnosť sa prenáša z osového skeletu na iliu a následne na stehenné kosti pri stoji a na sedacie hrbolčeky pri sedení. Pokiaľ je medzi kĺbovými povrchmi udržiavaná tesná apozícia, sakroiliakálne kĺby zostávajú stabilné
    • Je pokrytý chrupavkou a je podporovaný predným, zadným a medzikostným sakroiliakálnym väzom

    predné sakroiliakálne väzivo

    medzikostné sakroiliakálne väzy

    zadné sakroiliakálne väzy

    • Predná časť vláknitého puzdra synoviálnej časti kĺbu
    • Primárne štruktúry, ktoré sa podieľajú na prenose hmotnosti hornej časti tela z axiálneho skeletu na dve ilie apendikulárneho skeletu, ležia hlboko medzi hrbolčekmi krížovej kosti a bedrovej kosti a zaberajú plochu približne 10 cm2.
    • Zadné vonkajšie pokračovanie rovnakej hmoty vláknitého tkaniva
    • Pretože vlákna medzikostných a zadných sakroiliakálnych väzov prebiehajú šikmo nahor a von z krížovej kosti, axiálne závažie, ktoré tlačí na krížovú kosť, v skutočnosti ťahá iliu dovnútra (mediálne), takže medzi sebou stláčajú krížovú kosť a uzamykajú nepravidelné, ale zhodné povrchy. sakroiliakálnych kĺbov dohromady. Iliolumbálne väzy sú pomocné väzy tohto mechanizmu
    • V dolnej časti sú zadné sakroiliakálne väzy spojené vláknami siahajúcimi od zadného okraja bedrovej kosti (medzi zadnou hornou a zadnou spodnou iliakálnou chrbticou) a základňou kostrče, aby vytvorili sakrotuberózne väzivo. Toto masívne väzivo tak prechádza zo zadného ilia a laterálnej krížovej kosti a kostrče do sedacieho hrbolčeka, čím sa sedací zárez bedrovej kosti mení na veľký ischiatický foramen.
    • Sakrospinózne väzivo prechádzajúce z laterálnej krížovej kosti a kostrče do sedacej chrbtice ďalej rozdeľuje toto foramen na väčšie menšie ischiatické otvory a
    • Je to chrupavkový kĺb medzi krížovou kosťou a kostrčou, vystužený prednými, zadnými a laterálnymi sakrokokcygeálnymi väzmi
    • Predné a zadné sacrococcygeálne väzy sú dlhé vlákna, ktoré vystužujú kĺb, podobne ako predné a zadné pozdĺžne väzy pre vyššie stavce.

    Posterolaterálna stena a strecha

    Aké sú jeho kostné a muskuloligmentózne zložky a popíšte ich?

    Odkiaľ vznikajú piriformisové svaly?

    Zadná panvová stena pozostáva z kostnej steny a strechy v strednej línii (tvorenej krížovou kosťou a kostrčou) a muskuloligamentóznych posterolaterálnych stien, tvorených väzivami spojenými so sakroiliakálnymi kĺbmi a svalmi piriformis. K väzom patrí predné sakroiliakálne, sakrospinózne a sakrotuberózne väzy.

    Piriformis svaly vychádzajú z hornej krížovej kosti, laterálne od panvových otvorov. Svaly prechádzajú laterálne a nechávajú spodnú panvu cez väčší ischiatický foramen, aby sa pripojila k hornej hranici veľkého trochanteru stehennej kosti. Tieto svaly zaberajú veľkú časť väčšieho ischiatického otvoru a tvoria posterolaterálne steny panvovej dutiny. Bezprostredne hlboko (anteromediálne) k týmto svalom (často zapustené do mäsitých vlákien) sú nervy sakrálneho plexu. Medzera na dolnom okraji piriformis umožňuje prechod neurovaskulárnych štruktúr medzi panvou a dolnou končatinou (gluteálna oblasť).

    Aké sú jeho zložky?

    • Tvorí ho miskovitá alebo lievikovitá panvová bránica, ktorá pozostáva z coccygeus a levator ani svaly a fascie (L. fasciae) pokrývajúci hornú a dolnú časť týchto svalov.
    • Panvová membrána oddeľuje panvovú dutinu od perinea v malej panve.
    • Panvová bránica sa tiahne medzi prednou, laterálnou a zadnou stenou dolnej panvy, čo jej dodáva vzhľad hojdacej siete zavesenej na týchto prílohách a uzatvára veľkú časť prstenca panvového pletenca.

    vychádzajú z laterálnych aspektov dolnej krížovej kosti a kostrče, ich mäsitých vlákien pod hlbokým povrchom sakrospinózneho väzu

    Levator ani (široká svalová vrstva) je väčšia a dôležitejšia časť panvového dna. Je pripevnený k telám lonových kostí vpredu, k sedacím tŕňom vzadu a k zhrubnutiu obturátorovej fascie (šľachový oblúk levator ani) medzi dvoma kostnými miestami na každej strane.

    Predná medzera medzi mediálnymi okrajmi svalov levator ani na každej strane urogenitálneho hiátu umožňuje priechod do močovej trubice a u žien do vagíny.

    Levator ani tvorí dynamickú podlahu na podporu abdominopelvických vnútorností. Väčšinu času sa tonicky sťahuje, aby podporil abdominopelvické útroby a pomohol udržať močovú a fekálnu kontinenciu. Aktívne sa sťahuje pri činnostiach, ako je nútený výdych, kašeľ, kýchanie, vracanie a fixácia trupu pri silných pohyboch horných končatín (napr. pri zdvíhaní ťažkých predmetov), ​​predovšetkým na zvýšenie podpory vnútorností v období zvýšenej vnútro - brušný tlak (odporové sily, ktoré by ho tlačili cez panvový vývod), a možno sekundárne prispieť k zvýšenému tlaku (napomôcť vypudeniu). Levator ani, preniknutý centrálne análnym kanálom, má tvar lievika, pričom puborectalis v tvare U sa ohýba okolo hubice lievika a jeho tonická kontrakcia ho ohýba dopredu.

    Levator ani pozostáva z troch častí, označených podľa uchytenia a priebehu vlákna:

    Puborectalis: hrubšia, užšia, stredná časť zdvíhača ani, pozostávajúca zo svalových vlákien, ktoré sú súvislé medzi zadnými časťami pravého a ľavého lonového tela. Vytvára svalový záves v tvare U (puborektálny záves), ktorý prechádza za anorektálnym spojením a ohraničuje urogenitálny hiát. Táto časť hrá hlavnú úlohu pri udržiavaní fekálnej kontinencie

    Pubococcygeus: širšia, ale tenšia stredná časť levator ani, ktorá vychádza laterálne od puborectalis zo zadnej strany tela pubis a predného šľachového oblúka. Prechádza dozadu v takmer horizontálnej rovine, bočné vlákna sa pripájajú ku kostrči a jej mediálnemu vlákna sa spájajú s vláknami kontralaterálneho svalu a vytvárajú fibrózny raphe alebo šľachovú platničku, časť anokokygeálneho tela alebo väzivo medzi konečníkom a kostrčou (často klinicky označované ako zdvíhacia platnička).

    Iliococcygeus: posterolaterálna časť m. levator ani, ktorá vychádza zo zadného šľachového oblúka a ischiálnej chrbtice. Je tenký a často slabo vyvinutý (aponeurotický) a tiež splýva s telom anokoky zozadu

    Vaječníky a maternicové trubice

    Pokryté sú iba horné a superolaterálne povrchy plevického viscrea.

    Iba maternicové trubice (okrem ich ústia, ktoré sú otvorené) sú intraperitoneálne a zavesené mezentériom. Vaječníky, hoci sú zavesené v peritoneálnej dutine mezentériom, nie sú pokryté lesklým peritoneom, ale pokrýva ich špeciálny, relatívne matný epitel kvádrových buniek.

    Stredný rektálny vak je často popisovaný ako najnižší rozsah peritoneálnej dutiny u žien, ale často sú jeho bočné rozšírenia na každej strane konečníka, pararektálne jamky, hlbšie.

    • Pozostáva z dvoch vrstiev pobrušnice, siaha od laterálneho okraja maternice k laterálnej panvovej stene a slúži na držanie maternice v správnej polohe.
    • Obsahuje trubicu maternice, cievy maternice, okrúhle väzivo maternice, väzivo vaječníkov, močovod (spodná časť), uterovaginálny nervový plexus a lymfatické cievy.
    • Neobsahuje vaječník, ale umožňuje pripojenie k vaječníku cez mezovárium.
    • Má zadnú vrstvu, ktorá sa stáča od isthmu maternice (rektuterinný záhyb) k zadnej stene panvy pozdĺž konečníka.

    Membranózne parietálne a viscerálne vrstvy sa stávajú súvislými tam, kde orgány prenikajú do panvového dna.

    Tu sa parietálna fascia zahusťuje, tvorí sa šľachovitý oblúk panvovej fascie, súvislý obojstranný pás prebiehajúci od pubis ku krížovej kosti pozdĺž panvového dna priliehajúceho k vnútornostiam.

    Predná časť tohto šľachového oblúka ( puboprostatické väzivo u mužov pubovesical väzivo u žien) spája prostatu s pubis u muža alebo fundus (základňu) močového mechúra s pubis u ženy.

    Najzadnejšia časť pásma beží ako sakrogenitálne väzy z krížovej kosti okolo strany konečníka, aby sa pripojil k prostate u muža alebo vagíne u ženy.

    • Je pripevnený k maternici pred a pod nástavcom trubice maternice a predstavuje zvyšky spodnej časti gubernacula.
    • Prebieha vo vrstvách širokého väziva, obsahuje vlákna hladkého svalstva a drží fundus maternice dopredu, pričom udržuje maternicu antevertovanú a anteflexnú.
    • Vstupuje do inguinálneho kanála v hlbokom inguinálnom kruhu, vychádza z povrchového inguinálneho kruhu a stráca sa v podkožnom tkanive labium majus.

    Závesné väzivo vaječníka

    Bočné alebo priečne krčné (kardinálne alebo Mackenrodtove) väzy maternice

    je fibromuskulárny povraz, ktorý sa tiahne od vaječníka k maternici pod maternicovou trubicou a prechádza vrstvami širokého väziva

    Je to pás pobrušnice, ktorý sa tiahne smerom nahor od vaječníka k panvovej stene a prenáša ovariálne cievy, nervy a lymfatické cievy.

    Sú fibromuskulárne kondenzácie panvovej fascie od krčka maternice a vagíny po steny panvy, siahajú laterálne pod základňu širokého väzu a podporujú maternicu.

    Pubovezikálne (ženské) alebo puboprostatické (mužské) väzy

    Dolné pubické (oblúkové pubické) väzivo

    Počiatok obturátorskej artérie je variabilný, zvyčajne vzniká blízko začiatku pupočníkovej artérie, kde ju pretína močovod

    The obturátorová tepna smeruje vpredu pozdĺž panvovej steny a opúšťa panvovú dutinu cez obturátorový kanál. Spolu s obturátorovým nervom hore a obturátorovou žilou dole vstupuje a zásobuje adduktorovú oblasť stehna.

    • väčšie u mužov ako u žien
    • prebieha nižšie od svojho pôvodu v prednom kmeni a opúšťa panvovú dutinu cez väčší ischiatický foramen inferior od piriformis svalu. V spojení s pudendálnym nervom na jeho mediálnej strane cieva prechádza laterálne do ischiálnej chrbtice a potom cez menší ischiatický foramen, aby vstúpila do perinea. Vnútorná pudendálna artéria je hlavnou tepnou perinea. Medzi štruktúrami, ktoré dodáva, sú erektilné tkanivá klitorisu a penisu.

    pupočníková tepna

    horná vezikálna artéria

    dolná vesikálna artéria

    stredná rektálna artéria

    obturátorová tepna

    vnútorná pudendálna artéria

    dolná gluteálna artéria

    maternicovej tepny

    Rôzne plexy v dolnej panve (rektálne, vezikálne, prostatické, maternicové a vaginálne) zjednocujú a sú odvodňované hlavne tým vnútorné iliakálne žily, ale niektoré z nich odtekajú horná rektálna žila do dolnej mezenterickej žily alebo cez laterálne sakrálne žily do vnútorného vertebrálneho venózneho plexu

    Vnútorné iliakálne žily sa spájajú s vonkajšími iliakálnymi žilami a vytvárajú spoločné iliakálne žily, ktoré sa spájajú na úrovni stavca L4 alebo L5 a vytvárajú dolnú dutú žilu .

    The iliolumbálne žily z ilických jamiek veľkej panvy zvyčajne odtekajú do spoločných iliakálnych žíl.

    Shorné gluteálne žilySprievodné žily (L. venae comitantes) horných gluteálnych artérií gluteálnej oblasti sú najväčšími prítokmi vnútorných iliakálnych žíl okrem tehotenstva, keď sa maternicové žily zväčšujú.

    Testikulárne žily prechádzajú cez väčšiu panvu, keď prechádzajú z hlbokého inguinálneho kruhu smerom k ich zadným brušným zakončeniam, ale zvyčajne nevypúšťajú panvové štruktúry

    stredná krížová žila

    stredné sakrálne žily splývajú a vytvárajú jedinú žilu, ktorá sa spája buď s ľavou spoločnou ilickou žilou, alebo so spojením dvoch spoločných iliakálnych vén a vytvára dolnú dutú žilu
    ovariálne žily sledujú priebeh zodpovedajúcich tepien vľavo, spájajú sa s ľavou renálnou žilou a vpravo sa spájajú s dolnou dutou žilou v bruchu

    Koľko lymfatických uzlín sa nachádza v panve alebo vedľa nej

    Vonkajšie iliakálne lymfatické uzliny

    Vnútorné iliakálne lymfatické uzliny

    Sakrálne lymfatické uzliny

    Bežné iliakálne lymfatické uzliny

    • Panvový vchod u žien má kruhový tvar v porovnaní s panvovým vchodom v tvare srdca u mužov. Kruhový tvar je čiastočne spôsobený menej výraznými ostrohami a širšími alae u žien.
    • Uhol, ktorý zvierajú obe ramená lonovej klenby, je väčší u žien (80-85°) ako u mužov (50-60°).
    • Ischiálne tŕne vo všeobecnosti nevyčnievajú tak ďaleko mediálne do panvovej dutiny u žien ako u mužov

    obturator internus

    Tieto prispievajú k bočným stenám panvovej dutiny. Tieto svaly pochádzajú z panvovej dutiny, ale periférne sa pripájajú k stehennej kosti.

    • Vychádza z vnútorného povrchu obturátorovej membrány.
    • Má šľachu, ktorá prechádza okolo menšieho ischiatického zárezu, aby sa vložila do mediálneho povrchu veľkého trochanteru stehennej kosti.
    • Je inervovaný nervom k obturátoru.
    • Bočné otáčanie stehna
    • Obturator internus tvorí veľkú časť anterolaterálnej steny panvovej dutiny.

    Trojuholníkový tvar a pochádza z kostných mostíkov medzi štyrmi prednými sakrálnymi otvormi.

    Prechádza laterálne cez väčší ischiatický otvor, pretína zadnú časť bedrového kĺbu a vsúva sa na veľký trochanter stehennej kosti nad úponom m. obturatorus internus.

    Tento sval oddeľuje väčší ischiatický otvor na dve oblasti, jednu nad svalom a druhú pod. Cievy a nervy prúdiace medzi panvovou dutinou a gluteálnou oblasťou prechádzajú týmito dvoma oblasťami

    Otvory v panvovej stene

    • obturátorový kanál
    • väčší ischiatický foramen a
    • menší ischiatický foramen

    Veľký ischiatický foramen je hlavnou cestou komunikácie medzi panvovou dutinou a dolnou končatinou. Tvorí ho väčší ischiatický zárez v panvovej kosti, sakrotuberózne a sakrospinózne väzy a chrbtica ischia.

    Piriformisový sval prechádza cez väčší ischiatický otvor a rozdeľuje ho na dve časti:

    • Horné gluteálne nervy a cievy prechádzajú cez foramen nad piriformis.
    • Foramen pod piriformis prechádzajú dolné gluteálne nervy a cievy, ischiatický nerv, pudendálny nerv, vnútorné pudendálne cievy, zadné femorálne kožné nervy a nervy k m. obturatorus internus a m. quadratus femoris

    Tvorí ho menší ischiatický zárez panvovej kosti, sedacia chrbtica, sakrospinózne väzivo a sakrotuberózne väzivo. Šľacha obturátorového internusového svalu prechádza týmto foramenom a vstupuje do gluteálnej oblasti dolnej končatiny

    Pretože menší ischiatický foramen je umiestnený pod úponom panvového dna, pôsobí ako komunikačná cesta medzi perineom a gluteálnou oblasťou. Pudendálny nerv a vnútorné pudendálne cievy prechádzajú medzi panvovou dutinou (nad panvovým dnom) a perineom (pod panvovým dnom), pričom najprv prechádzajú z panvovej dutiny cez väčší ischiatický foramen, potom prechádzajú okolo sedacej chrbtice a sakrospinóznej väz, aby prešiel cez menší ischiatický foramen a vstúpil do perinea.

    • vyššie, s esovitým hrubým črevom približne na úrovni stavca SIII a
    • nižšie, s análnym kanálom, pretože táto štruktúra preniká panvovým dnom a prechádza cez perineum, aby skončila ako konečník.

    Rektum má tri bočné zakrivenia horné a dolné zakrivenie doprava a stredné zakrivenie doľava.

    Spodná časť konečníka je rozšírená, aby vytvorila rektálna ampulka.

    Nakoniec, na rozdiel od hrubého čreva, konečníku chýbajú výrazné svaly taeniae coli, omentálne apendixy a vaky (haustra hrubého čreva).

    terminálne časti močovodov,

    proximálnej časti močovej trubice

    • U žien sa tieto fibromuskulárne pásy nazývajú pubovesikálne väzy. Spolu s perineálnou membránou a súvisiacimi svalmi, svalmi levator ani a pubickými kosťami tieto väzy pomáhajú podporovať močový mechúr.
    • U mužov sú párové fibromuskulárne pásy známe ako puboprostatických väzov pretože splývajú s vláknitým puzdrom prostaty, ktoré obklopuje hrdlo močového mechúra a priľahlú časť močovej trubice
    • Vyvíja sa z mezonefrických vývodov a urogenitálneho sínusu.
    • Močová trubica u mužov je rozdelená na preprostatické, prostatické, membránové a hubovité častiPredprostatická časť močovej trubice je dlhá asi 1 cm, siaha od základne močového mechúra k prostate a je spojená s kruhovou manžetou vlákien hladkého svalstva (tzv. vnútorný zvierač močovej rúry). Stiahnutie tohto zvierača zabraňuje retrográdnemu pohybu semena do močového mechúra počas ejakulácie. Prostatická časť močovej rúry je obklopená prostatou. Membranózna časť močovej trubice je úzka a prechádza cez hlboký perineálny vak. Hubovitá močová trubica je obklopená erektilnou tkanivo ( corpus spongiosum) penisu.
    • U žien sa horná časť močovej trubice vyvíja z mezonefrických kanálikov a dolný koniec sa tvorí z urogenitálneho sínusu.
    • jediná prostata
    • pár semenných vačkov a
    • pár bulburetrálnych žliaz.
    • Vyvíja sa retroperitoneálne a retroperitoneálne klesá do mieška.
    • Vzťahuje sa na tunica albuginea , ktorá leží pod viscerálnou vrstvou tunica vaginalis.
    • Produkuje spermie a vylučuje pohlavné hormóny.
    • Je zásobovaný testikulárnou artériou z brušnej aorty a je drénovaný žilami pampiniformného plexu.
    • Má lymfatické cievy, ktoré stúpajú s testikulárnymi cievami a odvádzajú sa do lumbálnych (aortálnych) uzlín. Lymfatické cievy v miešku odvádzajú do povrchových inguinálnych uzlín.
    • na eferentné kanály, ktoré tvoria zväčšenú stočenú hmotu, ktorá sedí na zadnom hornom póle semenníka a tvorí hlava nadsemenníka
    • na pravé nadsemenníky, čo je jediný, dlhý stočený kanál, do ktorého odvádzajú všetky eferentné kanáliky a ktorý pokračuje inferiorne pozdĺž posterolaterálneho okraja semenníka ako telo nadsemenníka a zväčšuje sa do tvaru chvost epididymis na dolnom póle semenníka.
    • Dlhý svalový kanál, ktorý transportuje spermie z chvosta nadsemenníka v miešku do ejakulačného kanálika v panvovej dutine. Vzostupuje v miešku ako súčasť semennej šnúry a prechádza cez inguinálny kanál v prednej brušnej stene.
    • Medzi ureterom a ejakulačným kanálikom sa ductus deferens rozširuje a vytvára ampulku ductus deferens. Ejakulačný kanál preniká cez prostatu, aby sa spojil s prostatickou močovou rúrou
    • Sú uzavreté hustou endopelvickou fasciou a sú to laločnaté žľazové štruktúry, ktoré sú divertikuly ductus deferens.
    • Ležte nižšie a laterálne od ampuliek ductus deferens proti fundu (základni) močového mechúra.
    • Produkujte alkalickú zložku semennej tekutiny, ktorá obsahuje fruktózu a cholín.
    • Majú spodné konce, ktoré sa zužujú a tvoria kanáliky, ktoré sa spájajú s ampulkami ductus deferens a vytvárajú ejakulačné kanáliky.
    • nepárová prídavná štruktúra obklopuje močovú rúru v panvovej dutine a pozostáva hlavne zo žľazového tkaniva zmiešaného s hladkým svalstvom a vláknitým tkanivom
    • Leží bezprostredne pod močovým mechúrom, za lonovou symfýzou a pred konečníkom
    • Má päť lalokov: predný lalok (alebo isthmus), ktorá leží pred močovou rúrou a nemá žľazovú substanciu stredný (stredný) lalok ktorý leží medzi močovou rúrou a ejakulačnými kanálikmi a je náchylný na benígnu hypertrofiu, ktorá upcháva vnútorný otvor močovej rúry zadný lalok, ktorý leží za močovou rúrou a pod ejakulačnými kanálikmi, obsahuje žľazové tkanivo a je náchylný na rakovinotvornú premenu a pravý a ľavý bočný lalok , ktoré sa nachádzajú na oboch stranách močovej trubice a tvoria hlavnú hmotu žľazy.
    • Vylučuje tekutinu, ktorá vytvára charakteristický zápach semena. Táto tekutina, sekrét zo semenných vezikúl a bulbouretrálnych žliaz a spermie tvoria spermu alebo semennú tekutinu.
    • Vylučuje prostatický špecifický antigén (PSA), prostaglandíny, kyselinu citrónovú a kyslú fosfatázu a proteolytické enzýmy.
    • Má kanály, ktoré sa otvárajú do prostatického sínusu, drážky na oboch stranách hrebeňa uretry.
    • Prijíma ejakulačný kanál, ktorý ústi do močovej trubice na semennom colliculus len laterálne od slepej prostatickej utrikuly.
    • Dve bulbouretrálne žľazy veľkosti hrášku (Cowperove žľazy) ležia posterolaterálne k strednej časti močovej trubice a sú z veľkej časti zapustené vo vonkajšom uretrálnom zvierači
    • Vývody bulbouretrálnych žliaz prechádzajú cez perineálnu membránu so strednou močovou trubicou a ústia cez drobné otvory do proximálnej časti hubovitej močovej trubice v bulbe penisu.
    • Ich sekrét podobný hlienu sa pri sexuálnom vzrušení dostáva do močovej trubice.
    • vaječník na každej strane a
    • maternica, vagína a klitoris v strednej línii
    • pár doplnkových žliaz ( väčšie vestibulárne žľazy)
    • Predlžujte sa od maternice k maternicovému koncu vaječníkov a spojte dutinu maternice s peritoneálnou dutinou.
    • Každá z nich je rozdelená do štyroch častí: maternicová časť, úžina, ampulka (najdlhšia a najširšia časť) a infundibulum (lievikovité ukončenie tvorené fimbriami).
    • Dopravte oplodnené alebo neoplodnené oocyty do maternice ciliárnym pôsobením a svalovou kontrakciou, ktorá trvá 3 až 4 dni.
    • Transport spermií v opačnom smere (k vajíčkam) Oplodnenie prebieha v trubici, zvyčajne v infundibule alebo ampulke. Oplodnenie je proces začínajúci penetráciou sekundárneho oocytu spermiou a ukončený fúziou mužského a ženského pronuklea.
    • Je gestačným orgánom, v ktorom sa oplodnený oocyt normálne usadí a vyvíjajúci sa organizmus rastie až do svojho narodenia.
    • Normálne je antevertovaný (t.j. uhol 90 stupňov na spojení vagíny a cervikálneho kanála) a anteflexný (t.j. uhol 160 až 170 stupňov na spojení krčka maternice a tela).
    • Je podporovanýpelvic diaphragm urogenitálna bránica okrúhle, široké, laterálne alebo priečne krčné (kardinálne) väzy a pubocervikálne, sakrocervikálne a rektuterinné väzy.
    • Je zásobovaný primárne tepnou maternice a sekundárne tepnou vaječníkov.
    • Má predný povrch, ktorý spočíva na posterosuperiornom povrchu močového mechúra.

    Telo:Je hlavná časť maternice umiestnená pod fundusom a nad isthmom. Maternica

    dutina je v koronálnej časti trojuholníková a je kontinuálna s luminou trubice maternice a s vnútorným os

    Isthmus:Je zúžená časť maternice umiestnená medzi telom a krčkom maternice. Zodpovedá internému os

    Cervix:Je spodná úzka časť maternice, ktorá vyčnieva do vagíny a delí sa na nasledujúce oblasti:

    • Rozprestiera sa medzi vestibulom a krčkom maternice.
    • Nachádza sa na dolnom konci pôrodných ciest.
    • Má fornix, ktorý tvorí vybranie medzi krčkom maternice a stenou vagíny.
    • Otvára sa do predsiene a je čiastočne uzavretá membranóznym polmesiačikovým záhybom, hymenom.
    • Levator ani je podporovaný priečnymi krčnými, pubocervikálnymi a sakrocervikálnymi väzmi (horná časť), urogenitálnou bránicou (stredná časť) a perineálnym telom (spodná časť).
    • Prijíma krv z vaginálnych vetiev uterinnej tepny a vnútornej bedrovej tepny.
    • Má lymfatickú drenáž v dvoch smeroch: lymfatické cievy z horných troch štvrtín odvádzajú do vnútorných bedrových uzlín a lymfatické cievy z dolnej štvrtiny pod panenskou blanou smerom nadol do hrádze a tým do povrchových inguinálnych uzlín.
    • The urogenitálny trojuholník je spojená s otvormi močového systému a reprodukčných systémov a funguje na ukotvenie vonkajších genitálií a nachádza sa pred líniou.
    • The análny trojuholník obsahuje konečník a vonkajší análny zvierač a nachádza sa za líniou

    Aké môže mať vrstvy?

    Povrchový perineálny vak (kompartment) je potenciálny priestor medzi membranóznou vrstvou podkožného tkaniva a perineálnou membránou, ohraničený laterálne ischiopubickým ramenom

    In samcov, hlboké perineálne vrecko obsahuje:

    1. Stredná časť močovej trubice , najužšia časť mužskej močovej trubice.


    Bipedalizmus a lumbo-sakrálne spojenie

    Bipedalizmus si vyžaduje anatomické zmeny, aby trup mohol zostať vyvážený vo vzpriamenej polohe pri väčšine aktivít a aby existovala schopnosť kráčať dopredu švihou chôdzou, ktorá je charakteristická pre človeka. To si vyžaduje, aby bola bedrová a krčná chrbtica predĺžená v lordotickej konfigurácii tak, aby axiálne zaťaženie tela smerovalo dole k zemi v takmer priamej línii v stoji. Hlava, konkrétne foramen magnum, je u mužov vyvážená vertikálne nad rovinou bedrových kĺbov a bodom kontaktu chodidla so zemou. To sa dosiahlo rotáciou panvy (retroverziou), aby sa bedrá a kolená mohli narovnať.

    Antropoidné ľudoopy majú rovnú chrbticu a hmotnosť trupu leží pred ťažiskom. Zaťaženie môže byť posunuté viac dozadu ohnutím bedier a kolien, čo je opísané ako „Pokrčené boky/zohnuté kolená“ (BHBK, chôdza) je potrebná pre vzpriamený postoj. To spôsobuje vyššie energetické nároky a pomalšiu chôdzu. Simulácia chôdze BHBK ľuďmi zvyšuje spotrebu energie o 50%. Je to preto, že 80 % energie je zachovaných výmenou potenciálu za kinetickú energiu stúpaním a klesaním ťažiska.
    Ortográdna vzpriamená konfigurácia chrbtice bola dosiahnutá prirodzeným výberom lordotickými a kyfotickými krivkami (nižšie). Lumbálna zraniteľnosť nastane, keď sa klinový uhol IV disku zníži.

    Pôvod bedrovej zraniteľnosti závisí od zmenšenia týchto uhlov.

    Uhly, ktoré určujú lordózu, boli následne dôkladne študované. Všimnite si na obrázku vyššie, že horný povrch S1 tvorí časť sakrálneho horizontálneho uhla aj klinového uhla L5/S1. Náklon panvy teda modifikuje uhol L5/S1. Vzpriamené sedenie ovplyvňuje konfiguráciu a znižuje klinové uhly.

    Už spomenutý pôvod bedrovej vulnerability ukazuje, že lordóza sa vyvinula na dvoch úrovniach ľudskej chrbtice, krčnej a driekovej. Na oboch týchto úrovniach chrbtice sa pohyblivé segmenty stretávajú s pevnou hmotou, lebkou a panvou, a kde sa väčšinou vyskytuje mechanická spinálna patológia a pri porovnaní pacientov s LBP so zdravými pacientmi sa zistili rozdiely. (Jackson, 1994). Cyriax v roku 1946 napísal, že „miechové kĺby podliehajúce vnútornej poruche sú 4., 6. a 7. krčný a 4. a 5. bedrový“. Cyriax tiež zistil, že lordotické zaklinenie medzistavcových platničiek (IVD) má dôležitú funkciu pri ochrane platničiek (Harrison DD 1998) a je ohrozená niektorými polohami sedenia.

    Natural Selection vyvinul vzpriamený (ortográdny) postoj, ktorý má za následok:-

    • Lordotické zmeny v driekovej chrbtici, aby sa zabránilo chôdzi s ohnutými bokmi a kolenami (BHBK). Pozri nižšie⟶
    • Zvýšenie klinového uhla IV disku. To poskytuje určitý stupeň ochrany pred retropulziou NP.
    • Rotácia panvových iliakálnych lopatiek, aby sa svaly zmenili z extenzorov na abduktory, zaisťujú stabilitu panvy.
    • Skrátenie ilium.
    • Relatívna redukcia veľkosti pôrodných ciest.

    Raní hominidi, ako napr Homo erectus, mal mozog 900 ccm. a jeho primitívny variant, 1,8 MYA, nájdený v lokalite Dmanisi (Gruzínsko), mal len 650-780 cm3. Toto boli pravdepodobne najstarší hominidi mimo Afriky (Lordkipanidze, 2005). H. sapiens, s objemom asi 1300 ccm sa objavil asi pred 130 000 rokmi podľa predchádzajúcej teórie „mimo Afriky“ (Stringer 1970).

    Dvojnohé potkany a iné

    Hominidi sú jediné známe stvorenia, ktoré sú skutočne dvojnohé a schopné osvojiť si našu hojdaciu chôdzu okrem vtákov bez krídel, ako je napríklad pštros, ktorý sa vyvinul z dvojnohých dinosaurov. Vzpriamené držanie tela sa vyskytuje u iných zvierat, ale zvyčajne je to krátke obdobia a vyšetrenie kostry, napríklad u tučniaka, ukazuje iné usporiadanie iba s analogickým prejavom bipedalizmu. Predvádzanie japonských opíc (Macaca fuscata). môže byť trénovaný na zaujatie vzpriameného držania tela, čo vedie k bedrovej lordóze a bipedalizmu. V priebehu času dochádza k určitej prestavbe kostí. Výdaj energie je však vyšší ako pri plantáži a do tejto polohy sa vrátia po ukončení výkonu (Nakatsukas 2004). Slijper v roku 1942 podrobne popísal zmeny v kostre fokomelickej kozy, ktorá sa narodila bez predných končatín. Chrbtica a panva boli remodelované so zmenami naznačujúcimi tie, ktoré sa našli u bipedálnych zvierat.

    Boli ukázané potkany (Cassidy 1968) zaujať dvojnohý postoj a chôdzu, ak sú im pri narodení amputované predné končatiny. Ich schopnosť fungovať je pozoruhodná. Ich držanie tela a pohyb sú prekvapivo podobné ako u ľudí a poskytujú zvierací model najbližšie k ľudskému biomechanickému stavu v driekovej chrbtici. Lumbálna chrbtica sa prispôsobuje tým, že sa stáva lordotickou a približuje sa ľudskej chrbtici a dochádza k zmenám vo svaloch pôsobiacich okolo panvy. Dá sa preukázať, že dochádza k zvýšenému axiálnemu zaťaženiu bedrovej chrbtice a u vysokého podielu týchto potkanov sa vyvinú poruchy chrbta, ktoré sa zvyčajne, takmer jedinečne, vyskytujú iba u ľudí. Patria sem degeneratívne zmeny, protrúzia disku, degenerácia fazetového kĺbu a spinálna stenóza.


    Pozri si video: Cviky na stabilitu driekovej chrbtice. Rýchla fyzioterapia (Jún 2022).